Quem está contratando médicos? Cada vez mais, empresas de private equity

• Em alguns mercados regionais de saúde nos EUA, está se espalhando o fenômeno em que uma única empresa de private equity possui mais da metade dos consultórios de determinada especialidade
• Em 2021, em mais de um quarto de todos os mercados regionais, uma empresa de private equity detinha 30% ou mais dos consultórios de uma especialidade específica; em 13% dos mercados, era dona de grupos que empregavam mais da metade dos especialistas locais
• Quando o private equity passou a controlar mais de 30% do mercado, os custos das consultas subiram na casa dos dois dígitos em algumas especialidades, como gastroenterologia, dermatologia e ginecologia e obstetrícia
• Empresas de private equity usam dívida para adquirir consultórios, consolidam pequenos consultórios para formar grandes grupos e operam com o objetivo de revendê-los em poucos anos
• A alta dos preços leva ao aumento dos prêmios de seguro e dos valores pagos pelos pacientes do próprio bolso, levantando a necessidade de fortalecer a regulação antitruste diante de uma consolidação de mercado gradual, mas cumulativa

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Expansão das aquisições de consultórios médicos por private equity

• Segundo um relatório publicado pelo American Antitrust Institute, empresas de private equity vêm adquirindo consultórios médicos em todo o país e formando grupos de saúde poderosos
• A análise foi conduzida por pesquisadores do Petris Center, da UC Berkeley, e do think tank progressista Washington Center for Equitable Growth
• Em 2021, em mais de um quarto de todos os mercados regionais, incluindo Tucson, no Arizona, Columbus, em Ohio, e Providence, em Rhode Island, uma única empresa de private equity possuía 30% ou mais dos consultórios de uma especialidade específica
  • Em 13% de todos os mercados, o private equity detinha grupos que empregavam mais da metade dos especialistas locais

Impacto do domínio de mercado sobre os preços

• Quanto maior a participação de mercado do private equity, especialmente quando ele detém uma fatia dominante, maior a associação com aumentos de preços na região
• Quando uma empresa controlava 30% ou mais do mercado, os custos das consultas em três especialidades — gastroenterologia, dermatologia e ginecologia e obstetrícia — aumentaram na casa dos dois dígitos
  • Os preços pagos por seguradoras privadas a gastroenterologistas e outros especialistas subiram mais rapidamente em consultórios adquiridos por private equity do que em consultórios semelhantes
• Na última década, houve grandes aquisições por private equity em várias especialidades médicas; urologia, oftalmologia, cardiologia, oncologia, radiologia e ortopedia também foram alvos importantes
• Laura Alexander, do Washington Center: “Há 10 anos, havia apenas um pequeno número de mercados dominados por private equity”; ao analisar mercados individuais, foi possível verificar o impacto real em nível local
  • “Os números nacionais escondem problemas muito mais graves nos mercados locais”
• Os preços mais altos pagos por seguradoras privadas contribuem para aumentos nos prêmios de seguro e podem levar a maiores gastos diretos dos pacientes

Como o private equity faz aquisições e exemplos

• Empresas de private equity reúnem capital de investidores institucionais e pessoas físicas para formar fundos de investimento, adquirem empresas principalmente por meio de dívida e as operam com o objetivo de revendê-las em poucos anos
• Sua entrada no setor de saúde é relativamente recente, mas elas vêm adquirindo consultórios médicos de forma constante, consolidando pequenos consultórios para formar grandes empresas
• Um exemplo é a aquisição, em 2021, do grande grupo de gastroenterologia Gastro Health pela OMERS Private Equity, braço de private equity de um fundo de pensão canadense
  • Depois disso, comprou cerca de 12 consultórios menores adicionais, conquistando posição dominante em áreas como a região de Miami
  • Atualmente opera em 7 estados e emprega mais de 390 médicos
  • O padrão de adquirir um grande consultório e depois acrescentar consultórios menores da mesma especialidade nas proximidades para aumentar a participação também é observado em outros mercados

Mudanças estruturais no modelo de negócios da medicina

• No passado, os consultórios médicos eram relativamente pequenos e de propriedade dos próprios médicos, mas esse modelo está rapidamente em declínio à medida que o negócio da saúde se torna mais complexo e as seguradoras ganham escala
• Em 2021, cerca de 70% de todos os médicos eram empregados por hospitais ou empresas, segundo análise do Physicians Advocacy Institute
• Richard Scheffler, professor de economia da saúde e políticas públicas em Berkeley e diretor do Petris Center: “Uma mudança fundamental na forma como a medicina é praticada nos Estados Unidos”
• Hospitais e seguradoras também adquiriram muitos consultórios independentes
  • A Optum, divisão da companhia de capital aberto UnitedHealth Group, emprega cerca de 70.000 médicos e, ao mesmo tempo, pertence a uma das maiores seguradoras dos EUA
  • Há estudos que mostram que esse tipo de propriedade concentrada também está associado a aumentos de preços

Como os médicos veem as aquisições por private equity

• Para os médicos, o private equity muitas vezes é visto como uma alternativa atraente à venda dos consultórios para hospitais
• Lisa Walkush, da Grant Thornton, afirma que há aspectos como ganho de escala, melhoria de eficiência e apoio administrativo e tecnológico
  • “Pode ser algo positivo, mas as empresas de private equity precisam cumprir suas promessas e assumir responsabilidade”
• Michael Kroin, fundador e CEO da Physician Growth Partners, diz que o private equity oferece aos grupos de consultórios independentes a escala necessária para sobreviver e manter autonomia
  • Em meio ao aumento de custos e à pressão das seguradoras, “todo grupo independente vai querer elevar seus honorários”

Regulação e limitações da pesquisa

• A indústria de private equity começou a receber atenção especial de pesquisadores e formuladores de políticas públicas
• Deputados analisam um projeto de lei que reforçaria as obrigações de notificação quando o private equity adquire empresas de saúde; atualmente, essas aquisições são difíceis de rastrear
• Os autores do relatório mediram os pagamentos de seguradoras privadas combinando dados de transações da PitchBook com informações de médicos em bases de dados de cobrança médica
• Os pesquisadores não conseguiram ter certeza se o aumento nos pagamentos se devia à realização de procedimentos mais complexos ou simplesmente a uma negociação de preços mais altos, mas concluíram que os preços explicam a maior parte do efeito
• Pesquisas anteriores de Zirui Song, professor associado da Harvard Medical School, identificaram crescimento de receita em hospitais e consultórios adquiridos por private equity
  • Ele prevê que as aquisições continuarão, dizendo que “ainda há muitos pequenos consultórios especializados de propriedade de médicos, o que representa uma oportunidade de consolidação — e uma oportunidade fácil”

Preocupações com o atendimento ao paciente e com o antitruste

• Críticos como o professor Scheffler levantam preocupações sobre o atendimento em empresas de saúde pertencentes a private equity, apontando que uma gestão focada em lucro pode prejudicar os pacientes
• Estudos sobre a propriedade de casas de repouso por private equity apresentam evidências de níveis mais baixos de pessoal e aumento na taxa de prescrição de antipsicóticos
  • No entanto, poucos estudos rigorosos foram publicados sobre o atendimento a pacientes nas especialidades ambulatoriais abordadas por este relatório
• Barak Richman, professor de direito e administração da Duke, afirma que os efeitos das mudanças de propriedade e independência sobre médicos e o tratamento de pacientes estão em uma situação de “subestudo muito grave”, e que há evidências de que essas empresas são hábeis em explorar brechas regulatórias para maximizar lucros
• Sherry Glied, reitora da NYU Wagner School: “O private equity é como um sistema dopado”; sempre que há uma oportunidade de ganhar dinheiro, move-se mais rapidamente, e o método é a consolidação
• Erin Fuse Brown, diretora do Georgia State University Center for Law, Health and Society, enfatiza a necessidade de instrumentos antitruste fortes para lidar com uma onda de consolidação que, individualmente, é pequena, mas cumulativamente maior

[GN⁺]

Comentários do Hacker News

• O PE parece ter encontrado uma brecha no sistema. Queremos um sistema em que as pessoas sejam recompensadas quando criam valor para outras, mas o PE encontrou uma forma de receber recompensas legalmente sem melhorar a sociedade
  Normalmente chamamos isso de fraude ou enganação, e existem leis para os casos típicos de pegar dinheiro sem entregar o que foi prometido
  O PE usou os mecanismos do sistema econômico para encontrar um desvio; por exemplo, se conseguir extrair dividendos suficientes para recuperar o custo da aquisição, o que vem depois não importa muito do ponto de vista do investimento
  Mesmo que tenha empurrado uma dívida enorme para a empresa-alvo, a estrutura é “cara, eu ganho; coroa, você perde”. Se a empresa vai bem, o PE ganha mais; se ela quebra, a firma de PE continua perfeitamente bem
  O risco vai inteiramente para outros stakeholders, como funcionários e clientes. Mas, como só se enxerga um lado do “valor criado”, no fim só se vê o pessoal de PE recebendo dinheiro, enquanto as perdas do outro lado são difíceis de decompor. Dá até para argumentar que, se a sociedade se organizar assim, todos acabam melhorando, mas é difícil ignorar a realidade de que muita gente sente que ficou pior

  • A essa narrativa é preciso somar perguntas simples, no estilo da economia clássica
    1. Por que os fundos de private equity passaram a controlar esses recursos? Quem está vendendo para eles, e por quê? PE não é algo novo; então por que isso não acontecia antes?
    2. Quando o PE coloca bilhões de dólares em dívidas que parecem insustentáveis sobre uma empresa, há alguém do outro lado emprestando esse dinheiro. Quem são essas pessoas e por que emprestam? Depois de décadas de experiência, continuam sendo otários que caem no golpe?
       Não acho que a narrativa da grande mídia sofisticada sobre PE esteja necessariamente errada, mas ela parece não chegar a essas perguntas econômicas básicas. Não pode ser tão simples quanto a metáfora de bandidos percorrendo estradas rurais da economia e saqueando vítimas inocentes. Transações voluntárias estão acontecendo, e, para lidar com o problema de raiz, é preciso entender por quê
       Só dizer “coisas ruins estão acontecendo, então precisamos de alguma regulação” dificilmente basta como base para uma ação socialmente benéfica. Os fatores fundamentais que tornam a saúde um alvo atraente para o PE podem continuar existindo, ou até piorar, mesmo que se aprovem leis do tipo “PE é ruim, proíba o PE”
  • A brecha fundamental é que, nos EUA, o livre mercado é tratado quase como uma religião. A chamada mão invisível faz o papel de um deus que recompensa e pune, e uma parcela considerável da população se opõe ferozmente à regulação do capital
    Mesmo nos comentários aqui dá para ver a atitude de que o problema não é regulação de menos, mas regulação demais
    Além disso, como campanhas políticas são financiadas por “doações” privadas, isto é, subornos legalizados, os próprios legisladores ficam, na prática, devendo a stakeholders ricos que não querem ser regulados
  • Administrar vários tipos de negócio passou a ser algo em que a dor de cabeça é maior que a recompensa
    Os prêmios de seguro contra erro médico são altíssimos, os pagamentos dos seguros ficaram mais mesquinhos, novos medicamentos e tecnologias de diagnóstico se tornaram cada vez mais centrais, e, com o envelhecimento da população exigindo cuidados mais intensivos, a medicina ficou mais intensiva em capital do que nunca
    Médicos relatam burnout mais do que nunca. Terceirizar o trabalho difícil e sujo para uma empresa que entende bem o lado empresarial é uma proposta atraente: dá para preservar a saúde mental, focar no trabalho que os fez se interessar por medicina no começo e ainda receber um bom salário
    Não gosto dessa situação, mas não devemos fingir que ela surgiu no vácuo
  • Bem colocado, e isso já vem acontecendo há bastante tempo. Há 10 anos, o NYT publicou uma ótima matéria sobre como fundos de private equity arruinaram a Simmons Mattress: https://archive.is/uGYrT
    Também é verdade que o impacto fica bem escondido. No começo deste ano, conversei com um optometrista; ele e seus sócios venderam a clínica a uma firma de PE acreditando na promessa de que tudo ficaria melhor
    Mas, quando os proprietários de PE tornaram as coisas piores e mais caras para os pacientes, e cada vez menos satisfatórias para os médicos, ele começou um bico em outra clínica que não era de PE. Toda essa história foi contada em voz muito cautelosa, talvez por causa de um acordo de confidencialidade
  • Não tenho certeza se o modelo que o PE usa na saúde é colocar uma dívida enorme sobre a empresa-alvo. A impressão é mais a de que eles compram hospitais e clínicas e depois tornam opaco o custo real de prestar o atendimento, cobrando não um preço razoável, como custo + 20%, mas o valor máximo que acham que conseguem extrair das seguradoras
    Modeladores financeiros calculam, por trás de cada procedimento, o valor máximo faturável com base no tipo de procedimento, na seguradora e no plano, na situação financeira do paciente etc.
    O resultado é elevar o custo do seguro-saúde em todo o país e enriquecer um pequeno número de pessoas ligadas ao PE, enquanto muitas pessoas ficam pobres ou vão à falência. Isso não é um modelo que cria riqueza ou inovação; é um modelo de negócio totalmente extrativo
    Uma lei que exigisse total transparência nos preços da saúde e divulgação prévia dos preços de todos os procedimentos e medicamentos já corrigiria boa parte do problema, e seria compatível com o capitalismo. Empresas de capital aberto estão sujeitas às amplas regras de transparência da SEC, mas isso se aplica menos a entidades privadas como hospitais e clínicas. A brecha que o PE explora está justamente aí

• Isso me lembra “Does Private Equity Investment in Healthcare Benefit Patients?” [1]
  Segundo as estimativas, a propriedade por PE elevou em 10% a mortalidade de curto prazo de pacientes do Medicare, e os resultados são interpretados como 20.150 vidas perdidas devido à propriedade por PE ao longo do período amostral de 12 anos
  Outros indicadores de bem-estar dos pacientes, como redução de mobilidade, também pioraram, e os gastos dos contribuintes por episódio de paciente aumentaram 11%. Também foram observadas mudanças operacionais, como redução da equipe de enfermagem e queda no cumprimento de padrões, o que ajuda a explicar esses efeitos
  [1] https://www.nber.org/system/files/working_papers/w28474/w284...

  • Outro bom texto sobre o assunto é a reportagem da New Yorker sobre o Hahnemann Hospital, que foi desmantelado alguns anos depois de ser comprado por um fundo de private equity
    [1] https://www.newyorker.com/magazine/2021/06/07/the-death-of-h...
  • Isso é um working paper e não passou por revisão por pares
  • “Os gastos dos contribuintes por episódio de paciente aumentaram 11%”: aposto que já estão trabalhando para aumentar isso muito mais do que meros 11%

• Se possível, quero que os incentivos da pessoa que trabalha para mim estejam alinhados com os meus. Consultórios pertencentes a PE e muitos consultórios privados abrem mão disso e criam incentivos financeiros para realizar procedimentos ou exames.
  Conversei sobre isso na semana passada com o obstetra/ginecologista da minha esposa, e ele também concordou fortemente. Ele recebe um salário fixo e não tem ganho financeiro seja com cesárea, indução do parto ou parto normal. Espero que continue assim.

  • Salário fixo incentiva a escolher a opção mais fácil ou fazer o mínimo de trabalho. Não dá para vencer no jogo do desenho de incentivos.
    Quando isso se manifesta mal, pode virar algo como fazer menos exames, já que, se nada for encontrado, não é preciso fazer nada.
  • Médicos certamente são remunerados por procedimento, cirurgia, exame etc. Em especial, obstetrícia e ginecologia têm uma proporção maior de médicos empregados, mas os hospitais ainda são remunerados da mesma forma, e esses números entram 100% na definição de bônus, promoções e coisas do tipo.
    Em outras especialidades, como medicina de família, os consultórios privados ainda dominam, então quanto mais os médicos fazem, mais ganham diretamente.
    O mecanismo de equilíbrio geralmente é a supervisão por profissionais de saúde qualificados, que podem julgar se determinado procedimento, exame, cirurgia etc. era clinicamente necessário.
  • Acho que não é comum, em todos os lugares, não haver absolutamente nenhum ganho financeiro com cesáreas. Os incentivos que os médicos enfrentam são menos específicos.
    Pode ser mais incômodo ou oneroso para o médico e, se algo der errado e surgir risco jurídico, fica difícil justificar depois por que não mudou imediatamente de estratégia.
  • Na verdade, é o oposto. Eles muitas vezes firmam contratos por capitação com seguradoras, nos quais são responsáveis pelo custo dos serviços prestados, mas recebem uma quantia fixa. Isso incentiva explicitamente a reduzir o uso de cuidados médicos.
  • Mesmo grandes sistemas hospitalares nominalmente sem fins lucrativos são tão gananciosos quanto qualquer barão ladrão. A forma jurídica, por si só, não garante nada.

• Ler sobre o envolvimento de PE em cuidados de hospice me deu um embrulho no estômago.
  https://news.ycombinator.com/item?id=32597326 (When private equity takes over a nursing home)
  O Portopiccolo Group foi processado, mas a ação não rendeu muito. https://www.mcknights.com/news/shuttered-nursing-home-avoids...
  Para dizer o mínimo, é um lugar suspeito - https://medicareadvocacy.org/private-equity-and-nursing-faci...
  Isto também vale conferir - https://news.ycombinator.com/item?id=36108182 (Private Equity Is Now Dominating the US Hospice System)

• Quando regulação governamental excessiva sobre profissionais de saúde, medicamentos e dispositivos médicos cria barreiras de entrada e reduz a concorrência, é natural que surjam essas distorções econômicas.
  Essas regulações podem ter sido introduzidas com a intenção de aumentar segurança, qualidade e consistência, mas, no fim, também interferem nos incentivos dos participantes.
  Quando uma falta substancial de concorrência real se soma a custos desnecessários consideráveis e outras despesas indiretas, isso incentiva e permite que os participantes ajam de maneiras que não beneficiam os pacientes.
  O que é realmente lamentável é que essas regulações tiram opções dos pacientes, impedindo-os de usar alternativas que poderiam ajudar a mitigar ou evitar os incentivos distorcidos criados pela própria regulação.

  • Pelo contrário: essas distorções econômicas surgem quando desregulamentação excessiva elimina o piso do mercado, amplia monopólios locais e permite um sistema em que deixar pessoas morrerem se torna a ação mais lucrativa.
    Essa desregulamentação pode ter sido introduzida com a intenção de aumentar a concorrência, mas também interfere nos incentivos dos participantes.
    Quando a falta de supervisão real se soma a margens de lucro desnecessárias e retornos aos acionistas, isso incentiva e permite que os participantes ajam de maneiras prejudiciais aos pacientes.
    O que é realmente lamentável é que a desregulamentação tira opções dos pacientes. Mercados sem regulação tendem a pender para monopólios, impedindo que pacientes usem alternativas que poderiam mitigar ou evitar os incentivos distorcidos criados pelas metas trimestrais de resultados.
  • A tal escolha do paciente é entre “ir ao médico” e “navegar por um labirinto complexo de cobranças e assumir uma dívida impagável”?
    Vendo por outro ângulo, você descreveu essas regulações como “impostas pelo governo”, mas não é igualmente, ou até mais, provável que os próprios participantes do setor as tenham criado e apoiado?
    A falta substancial de concorrência real que você mencionou é uma condição dos sonhos para quem tem pouca consciência e um mercado cativo. Se você pode dizer que alguém morre se não pagar pelo serviço, é difícil imaginar um mercado mais cativo do que esse.

• Não conheço bem o assunto, mas acho que deveria ser parecido com a forma como escritórios de advocacia só podem ter advogados como proprietários. A ideia é que os proprietários estejam alinhados ao código de conduta profissional e às obrigações éticas para com os clientes.

  • “O partido de oposição britânico Labour planeja dar aos trabalhadores um terço dos assentos nos conselhos de administração das empresas”
    https://www.reuters.com/article/us-britain-politics-labour-b...
    Era uma proposta bastante moderada, mas grupos de lobby empresarial reagiram com força. Esse foi um dos motivos do festival de ataques pessoais, como acusações de antissemitismo e de ser “amigo de terroristas”.
  • No setor veterinário, essa estrutura existe de fato, e provavelmente em outras profissões também.
    Como resultado, o veterinário vira o proprietário no papel, mas o fundo de PE pode controlá-lo ou substituí-lo quando necessário.
  • Esse modelo funciona bem para serviços profissionais como advocacia, contabilidade e consultoria, porque o capital necessário é muito baixo.
    Dá para alugar tudo, do escritório aos computadores. Mas hospitais não são a mesma coisa: construção e equipamentos custam centenas de milhões de dólares.
    Como levantar todo esse capital apenas com médicos? Médicos são ricos, mas não a esse ponto. Além disso, o prazo de retorno desse tipo de investimento é de décadas.
    Um médico no fim da carreira é quem mais poderia investir, mas ao mesmo tempo está perto de se aposentar. O que fazer com a participação dele? Vender para um médico recém-formado com centenas de milhares de dólares em dívidas? Se ele continuar com a participação, vira um quase investidor.
  • Pelo que entendo, a maioria dos estados tem de fato leis assim para clínicas médicas. Mas imagino que não sejam todos.
  • O ACA criou uma regra totalmente oposta. Médicos não podem ter propriedade de hospitais.

• Os EUA já gastam muito mais em saúde privada do que o resto do mundo e também gastam mais em saúde pública do que o resto do mundo, mas continuam encontrando maneiras de tornar a saúde mais cara e mais destrutiva para seus cidadãos.

  • Pode ser verdade, mas, do ponto de vista do resto do mundo, os EUA ainda são o principal destino onde milagres médicos podem acontecer. O dinheiro teve algum papel nisso.
  • Saúde metabólica responde por pelo menos 3/5 dos custos de saúde. 4/5 dos beneficiários do SNAP têm pelo menos um problema metabólico de base. As grandes empresas de alimentos vencem, a grande saúde vence, a grande indústria farmacêutica vence.

• PE pode ser simplesmente substituído por “algumas pessoas”.
  PE comprou um hospital? Mais precisamente, “algumas pessoas” compraram um hospital.
  É preciso perguntar por que “algumas pessoas” compraram um hospital em vez de colocar esse dinheiro no mercado, ou por que o hospital foi vendido em primeiro lugar. Como sabe quem já passou por uma empresa comprada por um fundo de private equity, é provável que o hospital já não estivesse indo muito bem e que “algumas pessoas” estivessem dispostas a apostar que conseguiriam recuperá-lo e ganhar dinheiro antes que explodisse.
  Isso significa pressionar clientes e funcionários e criar um ambiente ruim, mas provavelmente apenas acelera um declínio que já era em grande parte inevitável.
  Como em qualquer investimento arriscado, há uma chance considerável de a firma de PE perder dinheiro nessa aposta.
  Também vale ver este post recente no Hacker News: https://news.ycombinator.com/item?id=36048464, sobre 30% dos hospitais rurais estarem fechando porque os custos estão crescendo mais rápido que a receita.
  Em muitos casos, hospitais não são bons negócios. Especialmente onde médicos, enfermeiros e outros funcionários conseguem exigir um prêmio com base na escassez de profissionais especializados no mercado local. Na minha opinião, as firmas de PE fazem parte da lenta morte desses negócios em fracasso: a última tentativa de extrair lucro, de tirar sangue de uma pedra que todo mundo vinha evitando.

  • O ponto com o qual discordo fundamentalmente é a premissa de que hospitais deveriam ser bons negócios. Por que “algumas pessoas” deveriam ter permissão para lucrar aqui às custas do atendimento aos pacientes?
    Saúde, ou governo, não deve ser administrada como um negócio; deveria ser oferecida como serviço com os impostos que já pagamos, como fazemos ao construir estradas.
    Saúde pública é a infraestrutura mais importante, e infraestrutura pública exige investimentos dos quais é difícil ganhar dinheiro sem destruir o próprio propósito de um serviço público.
  • O ponto do texto é que fundos de PE são grandes o suficiente para comprar empresas em quantidade suficiente para reduzir a concorrência. Então a analogia com “algumas pessoas” não se aplica aqui, não é?

• Arquivo: https://archive.is/20230714031646/https://www.nytimes.com/20...

• O ZocDoc precisa de um filtro “não pertence a private equity”.
  O efeito esperado é: PE faz com que médicos dediquem menos tempo e reflexão por paciente → o paciente recebe um atendimento pior → o paciente troca de prestador.
  Se alguém puder entregar valor ao paciente e impor “eficiência de mercado”, isso ajudaria os pacientes e o sistema como um todo.

  • O ponto central do golpe é que as seguradoras são tomadoras de preço por região. Por exemplo, para oferecer seguro a empresas em Seattle, é preciso cobrir cardiologistas de Seattle.
    Então o PE compra todos os consultórios de cardiologia de Seattle e passa a cobrar mais caro.