Quem mais lucra com o complexo sistema de saúde dos EUA?
(economist.com)- A pergunta sobre a estrutura de receitas da saúde nos EUA evita a resposta simples de que a Big Pharma é a maior beneficiária e revela que o ponto central está nos interesses complexos envolvidos
- Em 4 de outubro, mais de 75 mil funcionários da Kaiser Permanente iniciaram uma greve de três dias, expondo as tensões no setor
- A greve foi a maior da história do setor de saúde dos EUA e destacou o problema de falta de pessoal em hospitais e clínicas
- Na mesma semana, 10 farmacêuticas anunciaram que negociariam preços de medicamentos com o Medicare, o sistema público de saúde voltado a idosos
- A legislação relacionada praticamente empurrou as farmacêuticas para a mesa de negociação, tornando este o primeiro caso de barganha de preços de medicamentos com o governo
Pergunta sobre a estrutura de receitas da saúde
- O título original pergunta quem mais lucra com o complexo sistema de saúde dos EUA
- Segundo o resumo gerado, o subtítulo afirma que a maior beneficiária não é a Big Pharma
Greve na Kaiser Permanente e falta de pessoal
- Em 4 de outubro, mais de 75 mil funcionários da grande rede de saúde Kaiser Permanente iniciaram uma greve de três dias
- Esta foi a maior greve da história do setor de saúde dos EUA
- A greve concentrou a atenção no problema de falta de pessoal enfrentado por hospitais e clínicas nos EUA
Negociação de preços de medicamentos pelo Medicare
- Na mesma semana, 10 farmacêuticas anunciaram que negociariam preços de medicamentos com o Medicare
- O Medicare é o sistema público de saúde dos EUA para idosos
- A negociação é resultado de uma legislação relacionada que, na prática, pressionou as farmacêuticas
- É a primeira vez que farmacêuticas negociam preços com o governo
1 comentários
Opiniões no Hacker News
Escrevi Hacking Healthcare na O'Reilly, já administrei sistemas hospitalares e grupos de prática médica, e também fui paciente de uma doença com risco de vida. Este texto está mais para um artigo de baixo esforço que nem sequer define direito o que é saúde, e, nos EUA, a saúde representa mais de 1/5 da economia, então a própria premissa de “quem lucra com esse 1/5” soa estranha
Nos EUA não há um único sistema de saúde, mas mais de 50, e também está errada a percepção de que o governo federal é quem principalmente opera e supervisiona. É verdade que o governo federal é um comprador gigantesco como provedor de seguro
Comparar com países muito menores que os EUA também não faz muito sentido, e nem a Europa tem um sistema de saúde único. Por causa da educação subsidiada e dos controles de preços, comparar com sistemas estrangeiros é dolorosamente difícil, e considero que os dados de saúde da OCDE são, em uma palavra, quase “lixo”. Por exemplo, nos EUA, óculos para correção visual entram como saúde, mas na maioria dos outros países óculos não exigem receita. O mercado americano de óculos de grau fica entre US$ 20 bilhões e US$ 30 bilhões, dependendo de como é calculado
A estrutura de pagamento da saúde nos EUA é muito ineficiente e tem intermediários demais, resultado de várias contingências históricas. Muitos fatores se sobrepõem: os EUA têm um território amplo e uma população dispersa, esperam um nível de atendimento muito alto, consomem uma quantidade enorme de medicamentos, alimentos baratos e abundantes parecem estar correlacionados com obesidade, e culturalmente também praticam muito mais atividades arriscadas
Em vez de apenas torcer as mãos diante das diferenças em relação a outras culturas, deveríamos olhar para coisas práticas que não rendem títulos clickbait, como as diretrizes de faturamento de 3 milhões de páginas do Medicare, a operação de clearing houses e seus conflitos de interesse, incentivos melhores para responsabilidades em nível estadual e ações antitruste
Os custos são tratados de forma transparente para o paciente, que só precisa apresentar o cartão EHIC.
Ou seja, sejam modelos de uso gratuito ou de coparticipação, é possível ver 32 sistemas de saúde, cada um com suas próprias características, como se fossem um sistema universal de saúde
Se 32 países com sistemas jurídicos, idiomas e desenhos de saúde diferentes conseguem cobrir cerca de 500 milhões de pessoas, não parece haver motivo para que os EUA, com 50 estados sob um único governo federal, não consigam fazer o mesmo por 333 milhões de pessoas
https://en.wikipedia.org/wiki/European_Health_Insurance_Card
No caso do Reino Unido, a aplicação recíproca do EHIC vale apenas para a UE e a Suíça, não para o EEE
Basta ver quantos estados e políticos se levantaram e tentaram bloquear a ACA. Tenho idade suficiente para lembrar da época em que seguradoras negavam atendimento alegando condição preexistente porque minha mãe tinha sofrido um AVC. A solução para esse tipo de corrupção continua sendo tentar resolver depois que o problema acontece, em vez de impedi-lo desde o começo
Isso talvez possa entrar em “ações antitruste”, mas a crescente monopolização de muitos sistemas regionais de saúde também é um grande problema
Isso é especialmente verdadeiro quando se discute uma política federal, como a ACA, que pode mudar nacionalmente a forma como os americanos vivenciam esse sistema
Qual seria uma solução realmente viável para os EUA? A maioria dos países desenvolvidos já mostrou que a medicina socializada é o único caminho, e detalhes como ser uma combinação público/privada não importam tanto, desde que todos tenham atendimento médico gratuito no momento do uso.
A pergunta central é como fazer essa transição de fato nos EUA, onde há tantos interesses profundamente entranhados na manutenção do status quo. Haveria alguma forma de convencer as pessoas a concordar em basicamente demitir milhões de funcionários administrativos e atuários de planos de saúde? Considerando até a situação política atual dos EUA, parece um problema quase impossível.
Por exemplo, a França exige cosseguro de 30%, e a maioria das pessoas contrata seguro privado para complementar isso. O Obamacare é estruturalmente muito parecido com os sistemas de saúde da Holanda e da Suíça.
O que os sistemas europeus têm em comum é o controle de preços. A grande diferença entre os sistemas da Holanda/Suíça e o Obamacare é que Holanda e Suíça regulam diretamente os preços dos serviços médicos.
Comecei na indústria de tecnologia e depois voltei para fazer um diploma em economia; mercados de seguros funcionam bem para eventos imprevisíveis, como quebrar uma perna. Mas não funcionam bem quando a demanda pode ser prevista, como em doenças crônicas ao longo da vida. Por isso passam a ser necessárias soluções não mercadológicas e, nesse caso, também é preciso lidar com formas de impedir que pacientes consumam “demais” assistência médica, já que não pagam o custo total.
Muitos países gastam menos e vivem mais, mas, numa situação em que empresas de saúde gastam mais de US$ 1 milhão por deputado em lobby e financiamento de campanha, é difícil fazer os EUA adotarem um sistema assim.
Assim, as pessoas deixarão de pagar valores absurdos por seguro e tratamento. Algumas continuarão pagando, mas, se o sistema público ficar bom o suficiente, será possível fazer os parasitas privados desaparecerem.
É interessante que o texto não explique diretamente nem se aprofunde nas margens de lucro efetivamente reportadas de várias empresas.
Do ponto de vista de quem trabalha no setor, as áreas de alta margem de lucro, como centros de cirurgia ambulatorial ou grupos ACO de atenção primária para idosos, costumam passar de 50% a 75%. Aqui, grupos ACO são provedores que recebem dinheiro do CMS para gerenciar integralmente pacientes do Medicare Advantage.
PBMs e planos de saúde em geral têm margens mais baixas, na faixa de 5% a 15%, e são fortemente determinados pelas regras estaduais e federais de MLR.
Dá para ter uma ideia de onde estão as margens observando quem as grandes seguradoras de saúde compram. Com esse fluxo de caixa, elas podem realizar outras atividades, gerar economias dentro de sua própria carteira de seguros, oferecer preços de grupo mais competitivos para clientes como empregadores e governos estaduais, proporcionar redução direta de custos aos consumidores, ou escolher várias combinações conforme as metas de negócios daquele trimestre.
É por isso que todos fazem integração vertical: porque conseguem deslocar margens para entidades não reguladas. Parece um problema simples de antitruste, como já vimos em outros setores. Se elas fossem de fato empresas separadas e a concorrência fosse robusta, a eficiência seria muito maior e a busca de renda seria menor.
Alguém colocou algo como um velocímetro em um painel de monitoramento para mostrar a “velocidade” da receita, e, na prática, aquilo acabou sendo bastante útil como indicador do estado global do sistema.
Alguns negócios têm giro de estoque rápido, então a receita pode parecer grande mesmo com pouquíssimo dinheiro investido.
O artigo da Bloomberg também foi outro caso de empresas internacionais entendendo mal o mercado dos EUA.
https://www.bloomberg.com/news/articles/2023-10-11/new-walgr...
A rede britânica de farmácias Boots vende muito mais itens como cosméticos na parte da frente da loja do que medicamentos prescritos, e achou que poderia fazer o mesmo na Walgreens. Mas, no Reino Unido, há o NHS e controle de preços; nos EUA, há a doença dos custos, em que os preços de determinados setores, como saúde, se movem em uma escala completamente diferente de todo o resto.
Além disso, depois de pagar tudo — seja diretamente em prêmios de seguro-saúde, seja na forma de salários que você deixou de receber, seja por impostos — e ainda pagar coparticipação, pode sobrar pouco dinheiro para comprar produtos da parte da frente da loja.
Elas vendem não só produtos médicos, mas também comida, pequenos eletrodomésticos etc.
Se você é sensível a preço, Costco e Walmart são opções melhores que CVS/Walgreens.
Nos EUA há muitas reclamações sobre o custo dos medicamentos prescritos, mas os verdadeiros vilões são os hospitais. Especialmente quando se olha quanto um paciente sem seguro teria de pagar
Recentemente passei por um procedimento ambulatorial eletivo e não emergencial, sem incisão nem medicação, que levou de 2 a 3 horas; a cobrança do hospital foi de US$ 100 mil, e a negociação pelo seguro ficou em cerca de US$ 20 mil. O médico de fato recebeu apenas US$ 2 mil a US$ 3 mil
Fico me perguntando por que os médicos não constroem seus próprios hospitais
É um link da AMA, mas isso não significa que eu esteja reconhecendo a AMA como santa na questão dos custos médicos: https://www.ama-assn.org/about/leadership/end-restrictions-p...
O fato de o médico de fato ter recebido apenas US$ 2 mil a US$ 3 mil também não quer dizer que ele pudesse fazer o procedimento na rua, com as próprias mãos. Sobre esses US$ 2 mil ainda incidem impostos, o dinheiro é usado para pagar dívidas de formação, e nem tudo é renda disponível. Parece que você está insinuando que o trabalhador deveria ficar com uma fatia maior dos lucros, mas não sei como se chama essa teoria econômica
Um retrato mais próximo da realidade é que o hospital sabe que a seguradora reembolsa apenas 20% do “custo” do serviço, então inflou o preço nominal em 5 vezes para que o custo real fosse coberto
Claro que, quando a situação não é coberta pelo seguro, surge a situação constrangedora em que a pessoa física se depara com esse preço nominal
Para quem não desconfia, isso é muito favorável à seguradora. Parece que a seguradora conseguiu um desconto enorme contra o hospital malvado, e faz a pessoa sentir que, sem seguro, a saúde é proibitivamente cara
Na prática, todo mundo está elevando os preços publicados para negociar com as seguradoras
As tarifas do chargemaster são usadas como linha de base quando pagadores de seguros negociam quanto vão reembolsar aos hospitais, por isso muitas vezes são muito mais altas que o custo real. Segundo um estudo da Health Affairs, em 2013 hospitais com 50 leitos ou mais normalmente marcavam os custos no chargemaster em mais de 4 vezes, e alguns serviços, como tomografias, chegavam a uma razão cobrança/custo de quase 30, enquanto procedimentos comuns de internação ficavam bem mais baixos, em torno de 1,8
Pacientes segurados geralmente não pagam as tarifas do chargemaster; o pagador do seguro reembolsa pela tarifa negociada e repassa apenas o copagamento e a parte de responsabilidade abaixo da franquia
https://healthcaremba.gwu.edu/blog/chargemaster-hospital-adm...
Quando eu trabalhava como fabricante contratado de dispositivos médicos, havia incentivo para cobrar mais caro. Um dispositivo que custa US$ 1 para fabricar vira sinal de alerta se você elevar demais o preço, mas é muito mais fácil aumentar um produto de US$ 100 para US$ 300
Por isso, mesmo que um produto de US$ 1 entregue 99% da funcionalidade, ele acaba recebendo todo tipo de pequenos recursos extras. Há gente demais tirando sua parte, e não se vê fim nisso. O médico vê que o administrador ganha mais, o administrador vê que a seguradora ganha mais, distribuidores e fabricantes também veem, e no fim todo mundo pede mais
O paciente vai escolher sempre o dispositivo de US$ 300 em vez do de US$ 1. Afinal, o copagamento é o mesmo. Mas o resultado é que o prêmio do seguro sobe no ano seguinte
Médicos, hospitais, seguradoras e fabricantes recebem mais quanto maior for o preço
Literalmente não há ninguém dentro do sistema que queira escolher um produto mais barato, mas que seja 99% tão bom quanto
Nos EUA, a maioria das pessoas tem plano de saúde por meio do empregador, e não pode escolher diretamente os detalhes
Naturalmente, tudo fica opaco e surgem intermediários. Eles continuam capturando uma fatia cada vez maior dos lucros e, no fim, acabam elevando os custos
Se o sistema de saúde dos EUA fosse um software corporativo, ninguém tentaria atualizá-lo. Os problemas de base são tão estruturais que ele foi feito de modo a tornar melhores resultados para os pacientes algo desvantajoso
Teriam criado um sistema completamente novo e migrado as pessoas para ele aos poucos