Por que as corridas de ambulância nos EUA são tão caras

• Nos EUA, a maior parte do custo do serviço de ambulância não está no transporte em si, mas na capacidade de prontidão para garantir atendimento 24 horas por dia; ainda assim, os custos operacionais precisam ser recuperados por meio do modelo de pagamento por transporte introduzido pelo Medicare em 1965
• A diferença gerada pelos pagamentos abaixo do custo do Medicare e do Medicaid e pela alta inadimplência de pacientes sem seguro acaba concentrada nos segurados de planos privados, que conseguem arcar com o custo real
• As seguradoras não conseguem direcionar pacientes em emergência para uma ambulância específica, o que dificulta oferecer contrapartidas em contratos de rede; cerca de 80% dos custos de transporte terrestre por ambulância nos EUA são cobrados fora da rede
• O custo médio de um transporte é de US$ 2.673, mas o pagamento do Medicare é de apenas cerca de US$ 329; se as cobranças a planos privados também forem limitadas, desaparece quem arcaria com os custos fixos da operação das ambulâncias
• Em vez de cobrar valores enormes dos usuários reais, é preciso fazer todos os moradores dividirem o custo do direito a ser resgatado por meio de impostos, assinaturas e compras públicas, resolvendo ao mesmo tempo o custo de prontidão e as cobranças-surpresa

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Um caso de cobrança de US$ 12.873 por um transporte de 6 milhas

• Em julho de 2023, Jagdish Whitten, de 25 anos, foi atingido por um carro enquanto corria em San Francisco, mas, preocupado com o custo da ambulância, foi ao hospital no carro de um amigo
  • Foi diagnosticado com uma concussão leve, um dedo do pé quebrado e contusões
  • Por ser um paciente de trauma, o hospital precisou enviá-lo ao San Francisco General, o único centro de trauma designado da cidade
• No transporte de ambulância de 6 milhas entre hospitais, ele apenas teve seu estado avaliado, sem tratamento adicional, e voltou para casa no mesmo dia; ainda assim, a operadora American Medical Response (AMR) cobrou um total de US$ 12.873
  • US$ 737 pela quilometragem
  • US$ 314 por monitoramento cardíaco
  • US$ 151 por controle de infecção
  • US$ 11.670 de tarifa básica
• A seguradora inicialmente se recusou a pagar, alegando que a AMR era uma prestadora fora da rede e que não havia autorização prévia
  • Whitten não tinha poder de escolha sobre a ambulância nem sobre o modo de transferência
  • Após recurso, a seguradora cobriu US$ 9.967, mas restaram cerca de US$ 3.000
  • Como a disputa de cobrança com a AMR não foi resolvida, ele pagou cerca de US$ 2.900 do próprio bolso para evitar uma cobrança por agência de recuperação que afetaria sua pontuação de crédito

Cobranças-surpresa frequentes em ambulâncias

• Cobrança-surpresa (surprise bill) ocorre quando o paciente recebe atendimento de uma instituição médica fora da rede do seguro sem saber ou consentir
  • A seguradora paga apenas o valor que considera razoável
  • A instituição médica cobra do paciente a diferença restante
  • Mesmo com seguro, o paciente fica responsável pelo saldo
• Todos os anos, cerca de 3 milhões de pessoas com seguro privado usam ambulâncias de emergência, e aproximadamente metade recebe cobrança fora da rede
• Pacientes sem seguro não têm uma seguradora para absorver parte dos custos, então precisam arcar com o valor integral sem desconto
• Em 2020, o Congresso dos EUA proibiu cobranças-surpresa na maior parte do sistema de saúde, mas ambulâncias terrestres ficaram como exceção
• Em uma pesquisa de 2024, 23% dos americanos disseram já ter deixado de chamar uma ambulância por causa do custo

O que a ambulância vende não é transporte, mas a opção de resgate

• O serviço de ambulância se parece menos com um táxi que vende transporte e mais com um negócio que vende uma opção de ser resgatado (option on rescue)
• Em finanças, o comprador de uma opção obtém o direito de executar uma transação específica no futuro, e o vendedor da opção precisa cumpri-la se o comprador exercer esse direito
  • Quem contrata seguro contra incêndio paga um prêmio e garante o direito a indenização em caso de incêndio
  • O corpo de bombeiros mantém equipamentos e bombeiros de prontidão para que os moradores possam pedir ajuda a qualquer momento, e os moradores pagam por isso via impostos
• Um morador de San Francisco pode chamar o San Francisco Fire Department em uma emergência sem um contrato separado, e o corpo de bombeiros precisa responder a qualquer momento
  • Mesmo que nunca chame uma ambulância, o morador desfruta cotidianamente do valor dessa opção, pois o resgate é garantido
  • O principal produto do serviço não é transporte, mas prontidão permanente
• Em uma estrutura racional, cada domicílio coberto pela garantia de resgate pagaria um pequeno prêmio para manter equipes, veículos e bases, cobrindo o custo de prontidão independentemente de haver ou não uma saída real

As primeiras ambulâncias operadas por funerárias

• Com a disseminação civil das inovações da medicina de campo de batalha do século XIX e o surgimento dos automóveis no início do século XX, surgiram veículos dedicados a levar pacientes rapidamente ao hospital
• Pacientes graves precisavam ser transportados deitados para evitar choque e agravamento de hemorragias; na época, os veículos com espaço de carga longo, baixo e plano eram, em sua maioria, carros funerários
• Durante grande parte do século XX, funerárias prestavam serviços de ambulância
  • O mesmo carro funerário era usado como veículo combinado (combination car) para transportar tanto pacientes vivos quanto corpos
  • Como não era possível prever a hora da morte, as funerárias já funcionavam 24 horas por dia e podiam enviar funcionários e veículos a qualquer momento
• O equipamento se limitava a uma maca, cobertores e cilindro de oxigênio, e um funcionário sem treinamento médico saía para atender, o que resultava em alta mortalidade
• O transporte por ambulância era um loss leader para garantir o negócio funerário, mais lucrativo
  • A família que solicitava o transporte ao hospital poderia acabar contratando o funeral da mesma empresa
  • Como eram usados funcionários e carros funerários já existentes, o custo adicional era pequeno
  • Às vezes o paciente recebia apenas uma cobrança simbólica, ou nem chegava a ser cobrado

O modelo de pagamento por procedimento consolidado em 1965

• Em 1965, o governo dos EUA criou o Medicare para pessoas com 65 anos ou mais e o Medicaid para pessoas de baixa renda, reembolsando posteriormente os serviços médicos listados por unidade de prestação
• O transporte por ambulância também foi adicionado como um item pago por transporte, como se fosse outro procedimento médico
• Como as ambulâncias da época eram simples e baratas, tratá-las como procedimentos individuais fazia sentido
• Depois, seguradoras privadas também estruturaram seus modelos de pagamento com base na tabela do Medicare e seguiram o mesmo método
• Mesmo depois de uma grande mudança na estrutura de custos dos serviços médicos de emergência, o pagamento por procedimento foi mantido, criando o desalinhamento atual

A década de 1960 tornou possível fazer medicina em movimento

• Por volta de 1960, a reanimação cardiopulmonar (CPR) desenvolvida na Johns Hopkins permitiu circular sangue por compressões torácicas mesmo quando o coração havia parado
• Em 1965, desfibriladores portáteis surgiram, aumentando muito a chance de sobrevivência a paradas cardíacas fora do hospital, e a telemetria sem fio passou a permitir enviar os sinais vitais de pacientes em campo a médicos distantes
• A ambulância pôde deixar de ser um veículo que levava o paciente ao hospital e se tornar um espaço onde procedimentos médicos reais eram realizados durante o trajeto
• A National Academy of Sciences publicou, em 1966, Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society
  • O sistema de ambulâncias dos EUA sofria de grave falta de treinamento e equipamentos de emergência médica
  • Um soldado gravemente ferido no Vietnam tinha maior chance de sobreviver do que um motorista gravemente ferido em uma rua urbana dos EUA

A disseminação do EMS e dos paramédicos

• A partir de meados da década de 1960, difundiram-se os conceitos de serviços médicos de emergência (EMS) e de paramédico (paramedic), um profissional que não é médico, mas pode realizar procedimentos médicos durante o transporte ao hospital
• O drama médico Emergency!, exibido pela NBC por seis temporadas, também teve papel importante na popularização do EMS
• O Emergency Medical Services Systems Act of 1973 financiou cerca de 300 sistemas regionais de EMS com paramédicos treinados e padrões para equipamentos e despacho
• No início da década de 1960, praticamente não havia técnicos de emergência médica certificados nos EUA; no início dos anos 1980, eles já somavam centenas de milhares
• Funerárias que não conseguiam arcar com padrões mais elevados por meio da receita saíram do mercado, e a lacuna foi preenchida por equipes voluntárias, pequenos operadores privados e programas públicos como o Medic One, de Seattle

Como os corpos de bombeiros se tornaram órgãos de EMS

• A partir dos anos 1980, corpos de bombeiros também passaram a operar ambulâncias
  • A melhora nos códigos de construção e a disseminação de detectores de fumaça reduziram os incêndios
  • Era necessário um novo papel para justificar os orçamentos dos governos locais
• Em 2020, 64% das saídas dos corpos de bombeiros nos EUA eram relacionadas a EMS, enquanto chamadas relacionadas a incêndio respondiam por apenas 4%
• Muitos corpos de bombeiros mantêm o nome, mas na prática se tornaram algo mais próximo de órgãos de EMS

A economia moderna das ambulâncias passou a ser centrada em custos fixos

• Com a formação de uma infraestrutura intensiva em capital composta por paramédicos profissionais, veículos carregados de equipamentos médicos e bases, operar ambulâncias se tornou um serviço de alto custo fixo
• O custo adicional de despachar uma ambulância é pequeno, mas o custo de manter equipes e equipamentos sempre prontos para sair é grande
• Companhias aéreas ou empresas de táxi podem aumentar a utilização dos ativos para diluir custos fixos em uma receita maior, mas ambulâncias precisam manter capacidade ociosa porque devem responder a todas as chamadas de emergência
• A taxa de utilização-alvo de um serviço de emergência operado de forma estável é de cerca de 30% a 50%
  • Se a utilização subir mais, há risco de perder chamadas em picos de demanda
• Desde 1970, os custos de prontidão dispararam, mas a receita ainda só surge quando ocorre um transporte real, criando uma estrutura em que poucos usuários arcam com todo o custo de prontidão
• É uma estrutura de seguro invertida, como oferecer seguro contra incêndio gratuitamente e depois cobrar de quem teve a casa incendiada todo o custo do corpo de bombeiros

Pagamentos abaixo do custo pelo Medicare e Medicaid

• Idosos, que usam ambulâncias com mais frequência, são cobertos pelo Medicare, e o Medicare, como maior comprador de serviços de saúde dos EUA, define seus próprios preços
• Desde 2002, o Medicare aplica uma tabela nacional de ambulâncias que estabelece valores máximos de pagamento por tipo de transporte
• O custo médio de um transporte de ambulância é de US$ 2.673, mas o pagamento do Medicare é de apenas cerca de US$ 329
  • A cada transporte típico de paciente Medicare, o serviço de ambulância perde milhares de dólares
  • Em geral, o Medicaid paga valores ainda menores que o Medicare, variando por governo estadual
• A cobrança de saldo (balance billing), que exige do paciente a diferença entre o valor cobrado e o valor pago pelo seguro, é ilegal no Medicare e no Medicaid
• O transporte do principal grupo de usuários já dá prejuízo por si só, e isso antes mesmo de incluir os custos fixos de prontidão, que representam a maior parte das despesas

Pacientes sem seguro também não cobrem os custos

• Pacientes sem seguro recebem a cobrança integral, sem desconto de seguradora, então no papel deveriam ser os mais rentáveis
• Porém, entre pacientes sem seguro há alta proporção de pessoas pobres, que muitas vezes não conseguem pagar
• Operadoras de EMS vendem a maior parte das contas a receber inadimplentes a agências de cobrança por uma fração mínima do valor principal
• Na prática, pacientes sem seguro também se parecem com um grupo que paga menos que o custo, como pacientes do Medicare e do Medicaid

Por que o custo se concentra nos segurados privados

• O único grupo capaz de cobrir os custos operacionais das ambulâncias, os custos fixos de prontidão 24 horas e as perdas em transportes do Medicare, Medicaid e pacientes sem seguro são os segurados de planos privados
• Em contratos comuns de rede médica, a seguradora direciona pacientes à instituição médica em troca de uma tarifa com desconto
• Em uma ambulância de emergência, a seguradora não direciona o paciente a uma operadora específica; a ambulância vai ao local onde a chamada ocorre
  • A seguradora não tem benefício de fluxo de pacientes a oferecer à operadora de EMS
  • Para a operadora, o contrato de rede vira apenas um corte de preço sem contrapartida
• Por isso, muitas ambulâncias não participam das redes de seguros, e cerca de 80% dos custos de transporte terrestre por ambulância nos EUA são cobrados fora da rede
• A operadora define uma tarifa para recuperar os custos de prontidão, a seguradora paga apenas a parte que considera razoável, e a diferença vira uma cobrança-surpresa ao paciente

Uma estrutura em que tarifas altas e déficits crônicos coexistem

• Serviços públicos de ambulância não conseguem cobrir custos apenas com receita de cobranças, mesmo quando operados por corpos de bombeiros ou órgãos locais
• Operadoras privadas, que cobram tarifas mais altas, também sofrem perdas recorrentes
• À medida que empresas deixam o mercado todos os anos, desertos de ambulância (ambulance deserts) — áreas a mais de 25 minutos da base de ambulância mais próxima — se espalham pelo interior dos EUA
• O setor de ambulâncias é estruturado de modo a cobrar preços muito altos e, ao mesmo tempo, ficar sob risco de falência

Escala maior, sozinha, não resolve o custo

• Em negócios de alto custo fixo e baixo custo marginal, normalmente se aumenta a escala para diluir os custos fixos em mais transportes
• Em um estudo de 2012 do Government Accountability Office, o custo por transporte variava quase 10 vezes, de US$ 224 em operadores de alto volume a US$ 2.204 em operadores de baixo volume
• A AMR, maior operadora privada de ambulâncias terrestres dos EUA, alcançou grande escala por aquisições e consolidação, mas ainda tem margens baixas e grande carga de dívida
• A Rural/Metro, que já foi a maior concorrente da AMR, pediu falência em 2013
• Seguradoras resistem a tarifas não negociadas, operadoras têm dificuldade de evitar insolvência, e pacientes recusam ambulâncias por causa do custo ou recebem cobranças enormes por serviços que não solicitaram

O deslocamento de custos quando apenas as cobranças-surpresa são proibidas

• Limitar cobranças-surpresa apenas desloca o custo para outro lugar se não for definido quem arca com o custo subjacente de prontidão
• Em 2015, o estado de New York proibiu cobranças-surpresa ao exigir que seguradoras pagassem às empresas de ambulância fora da rede valores próximos aos cobrados
  • As seguradoras passaram, na prática, a arcar com as tarifas definidas unilateralmente pelas operadoras
  • As seguradoras repassaram isso aos consumidores por meio de prêmios mais altos
  • O preço dos transportes de ambulância subiu 13%
• Se as tarifas de ambulância forem limitadas diretamente por teto de preço, desaparece quem pagava os custos fixos de prontidão por meio dos segurados privados
• O No Surprises Act de 2020 proibiu a maior parte das cobranças de saldo-surpresa em atendimentos de emergência, mas excluiu ambulâncias terrestres para evitar insolvência em todo o setor
• A decisão de 1965 de reembolsar transportes de ambulância como procedimentos médicos comuns criou, ao mesmo tempo, um sistema de emergência médica caro, insolvente e alvo de desconfiança

A alternativa de cobrar pela própria opção de resgate

• O modelo eficiente é cobrar um pequeno prêmio de todos os moradores que podem ser resgatados a qualquer momento, em vez de cobrar apenas do paciente efetivamente atendido
• United Kingdom e Japan financiam diretamente o serviço de ambulâncias por impostos
• O estado de Victoria, na Austrália, opera a assinatura da Ambulance Victoria, com uso ilimitado por cerca de US$ 70 por ano para famílias
• Nos EUA, alguns modelos já compartilham o custo de prontidão
  • Muitas regiões já subsidiam o transporte de ambulância por meio do orçamento público dos corpos de bombeiros
  • Alguns condados rurais financiam integralmente o serviço de ambulância com imposto sobre propriedade
  • Os governos de Tulsa e Oklahoma City compram das operadoras horas de operação de veículos com equipes alocadas
  • Domicílios pagam antecipadamente alguns dólares por mês adicionados à conta de serviços públicos e podem não pagar nada extra se uma ambulância realmente for acionada
• Seja qual for o desenho da cobrança, alguém precisa arcar com o custo de equipes, veículos e bases aguardando chamadas; se a opção de resgate não for paga coletivamente, valores enormes se concentram nos usuários reais

[GN⁺]

Comentários do Hacker News

• No começo, a pessoa recusou entrar na ambulância e também poderia ter recusado na segunda vez. Enquanto tiver capacidade de julgar racionalmente, pode recusar transporte ou tratamento a qualquer momento, e se o EMT confirmar A&Ox4 — estado em que a pessoa reconhece corretamente tempo, lugar, pessoa e o ocorrido — a escolha é do paciente
  Transportar alguém sem consentimento pode configurar cárcere privado ou sequestro, então é preciso haver consentimento implícito, como quando se trata de menor de idade sem responsável, alguém que não está A&Ox4, ou quando há envolvimento das autoridades
  O pequeno departamento rural ao qual pertenço cobra cerca de US$ 900 apenas quando faz o transporte, com distância mínima de 37 milhas, e reduz o valor conforme a renda e o tipo de ocorrência. Como atendemos 20 milhas de uma rodovia montanhosa perigosa e áreas de esqui e mountain bike, há muitos acidentes com visitantes, e a receita dos transportes pagos cobre saídas gratuitas, direção no inverno, veículos, equipamentos, uniformes e treinamento
  Não queremos desencorajar ligações preventivas para o 911, e mesmo que em 99 chamadas não haja nada, ainda é melhor isso do que perder um caso de problema cardíaco iminente. Só atravessar um passo a 4.000 pés de altitude já pesa muito para um paciente em estado limítrofe, e há muitos casos em que a pessoa piora por causa da altitude no caminho para Seattle em busca de tratamento melhor

  • A questão não é se a ambulância é necessária, e sim se alguém deve ter que pesar entre recusar uma viagem que pode ameaçar a vida e aceitar uma viagem que pode causar ruína financeira no momento em que ela é necessária. Ninguém deveria ser colocado nessa situação, e a maior parte do mundo já aceitou que é melhor distribuir esse custo por toda a sociedade
  • Sofri uma concussão e vários ferimentos, meu grupo chamou uma ambulância e eu nem estava em condições de recusar. Fiquei nela por uns 10 minutos, mas tanto a ambulância quanto alguns médicos do hospital eram fora da rede do meu plano, e meses depois chegaram cobranças de cerca de US$ 10 mil da ambulância e contas hospitalares muito maiores, sendo que uma parte considerável nem contava para o cálculo da franquia
    Em uma emergência, a seguradora deveria cobrir também serviços fora da rede, então eu deveria ter contestado, mas na época eu era jovem e nunca tinha lidado com seguradora. Mesmo sem opção, você pode acabar recebendo uma conta enorme, e depois disso passa a hesitar antes de ligar para o 911
  • Desmaiei por causa de COVID e minha esposa chamou uma ambulância, mas quando ela chegou eu já estava totalmente acordado e recusei entrar. Mesmo assim os socorristas pressionaram bastante, e 1 milha de transporte custou US$ 14 mil
  • Nos EUA, médicos não informam nem o preço de procedimentos dentro da rede que eles próprios conhecem. Se o EMT informasse ao paciente o custo estimado do transporte, aí sim daria para reconhecer aquilo como uma escolha suficientemente informada
  • A forma de cobrança desse departamento parece muito mais próxima do que as pessoas normalmente imaginam como tarifa de ambulância

• Gosto de textos que interpretam fenômenos pela economia ou pelas finanças, mas comparar ambulâncias a uma opção de resgate parece um tanto forçado e nem é necessário para explicar a conclusão. Dá para dizer de forma simples que o Medicare e as seguradoras pagam pouco demais, então é preciso cobrar mais de outros pacientes
  O custo médio de um transporte é de US$ 2.673, mas o Medicare paga só cerca de US$ 329, então a conta é que, a cada transporte de um paciente do Medicare, a empresa de ambulância perde milhares de dólares

  • A primeira pergunta deveria ser por que um transporte de ambulância custa milhares de dólares para a operadora. Mesmo assumindo com folga que um veículo novo totalmente equipado custa cerca de US$ 150 mil e é totalmente depreciado em 2 anos, somando 2 socorristas que ganham em média US$ 23 por hora, cerca de US$ 12 mil por ano de seguro de responsabilidade civil, combustível e desgaste, o cálculo dá cerca de US$ 1.600 por 24 horas de operação
    Se as 60 ambulâncias do Corpo de Bombeiros da Philadelphia atendem 700 ocorrências por dia e 70% viram transporte, isso dá cerca de 8 transportes por dia por veículo, então o custo por ocorrência, sem contar overhead, fica em cerca de US$ 200. É uma conta grosseira e pode haver custos faltando, mas ainda assim o valor pago pelo Medicare parece suficiente para deixar até uma margem de lucro razoável; se for esse o caso, fica a dúvida de onde saiu o número de US$ 2.673
  • Se uma tarifa base de US$ 11.670 por uma ambulância de 6 milhas é considerada normal, então qual seria um valor normal para um helicóptero voando cerca de 150 milhas de Exeter até London? É preciso piloto, copiloto, equipe médica, 1,5 hora de deslocamento por trecho, combustível e desgaste da aeronave por 300 milhas no total, além da equipe em terra
    Há 15 anos, meu pai ficou em estado crítico e foi transferido de helicóptero do Royal Devon and Exeter para o Royal Brompton por decisão deles. A cobrança descrita no texto até parecia plausível antes da tarifa base de US$ 11 mil, mas essa tarifa base é simplesmente impossível de justificar
  • Um custo comparável no Reino Unido é, segundo https://www.kingsfund.org.uk/insight-and-analysis/data-and-c..., de cerca de £450 por saída de ambulância. O principal motivo de os EUA serem mais caros provavelmente é o salário
  • US$ 150 mil parece um número antigo; uma ambulância nova agora custa mais de US$ 300 mil. A fabricante de ambulâncias foi comprada por private equity, e o prazo de entrega já chega a anos
  • Não é estranho que o preço do serviço não bata com o custo direto; isso é uma estrutura de custos fixos comum até em livros ou filmes. O problema é que existe obrigação de transportar e, ainda assim, a maioria dos pacientes gera prejuízo líquido; no fim, só sobrevivem as operadoras que conseguem cobrar o bastante dos demais pacientes para lucrar no conjunto total, incluindo os pacientes deficitários
    O custo de ficar sempre de prontidão pode ser compensado por contratos de valor fixo, mas se houver muitos pacientes que dão prejuízo, ainda pode surgir uma estrutura em que pacientes raros de determinado tipo pagam muito caro

• Parece que o autor não entende como o private equity tira dinheiro. Em empresas com muita responsabilidade e muita fiscalização, eles deliberadamente deixam quase nenhum lucro ali, e o lucro real é transferido para o topo da cadeia de suprimentos
  Esse também é o motivo de private equity comprar hospitais sem fins lucrativos: porque passa a controlar de quem o hospital compra serviços e equipamentos

  • Trabalhei como analista de private equity nos anos 1990 e examinei uma empresa de ambulâncias que estava à venda; mesmo antes de alavancar a empresa com dívida, a margem operacional básica era bem decente, embora eu não lembre os números exatos
  • Se a estrutura societária for complexa, não dá para julgar se há ganância só olhando para uma margem operacional baixa

• Trabalhei em uma empresa de faturamento médico, incluindo ambulâncias, e os valores cobrados eram sempre inflados, com todo o sistema desenhado para que o prestador recebesse 20–50% disso na negociação. O ponto central era a codificação médica, que transformava até registros clínicos rabiscados à mão em cobranças; nesse processo, adicionavam códigos ou escolhiam códigos mais caros, e até a lógica automática ia ajustando os formulários para elevar os valores aos poucos
  Se a seguradora ou, mais raramente, o paciente pagasse mais, era lucro extra. As empresas de billing normalmente recebiam só 20 a 50 dólares por caso, então não lucravam diretamente com o valor inflado, mas os clientes escolhiam a empresa olhando o valor médio dos acordos, e a central de despacho também ficava com uma parte
  As ambulâncias terrestres eram tratadas como um negócio sem muito prestígio no setor, mas os helicópteros médicos geravam fortunas para todos os envolvidos, com cobranças de centenas de milhares de dólares. Se cobravam 12 mil dólares, a receita real esperada era algo como 3 a 4 mil dólares; em certa região, transportes terrestres normalmente fechavam acordo entre 500 e 2 mil dólares, mas os helicópteros ficavam em média em cerca de 200 mil dólares, chegando ao máximo de 500 mil, pelo que me lembro

  • Esses números de 200 mil dólares em média e 500 mil no máximo para helicópteros são chocantes. No Reino Unido, a maioria das ambulâncias aéreas é operada por instituições de caridade e, segundo https://www.airambulancesuk.org/about-us/facts/, o custo médio de uma saída de helicóptero é de 4.748 libras, enquanto uma viatura de tratamento intensivo ou de resposta rápida custa 2.054 libras
  • 500 mil dólares é dinheiro suficiente para comprar um helicóptero inteiro, se for um mais barato; dá vontade de perguntar se a tarifa do transporte inclui a propriedade da aeronave

• Quando eu morava na China, meu pai passou mal com anemia durante uma visita e precisou ir ao hospital. Chamamos uma ambulância em vez de um carro porque ela podia entrar no condomínio com controle de acesso. Para um trajeto de 3 km, um carro custava cerca de 3 dólares e a ambulância cerca de 30 dólares, então a diferença de preço não era algo com que realmente precisássemos nos preocupar
  Na época, a renda líquida mensal média naquela cidade era de cerca de 1.700 dólares

• Em meados dos anos 2010, liguei para o 911 em uma emergência em San Francisco, e uma viatura da SFFD, que opera mais de 80% das ambulâncias da cidade, veio me levar ao hospital. Só que a seguradora não tinha contrato com a SFFD, recusou o pagamento por ser fora da rede e me cobraram cerca de 1.000 dólares
  Entrei imediatamente com uma reclamação no órgão regulador da California com base na lei que diz que, em emergências, a seguradora deve pagar pela tarifa de rede, e em menos de duas semanas recebi uma carta informando que a seguradora havia corrigido a cobrança e pago tudo
  Ou seja, a seguradora, mesmo conhecendo a lei e a função da ambulância, mantinha uma rede médica extremamente precária e recusava quase todas as cobranças de ambulância da cidade, pagando apenas para a minoria que sabia da lei e ainda formalizava reclamação. E não havia punição real, porque, mesmo quando descoberta, bastava pagar o que já devia desde o início
  Se isso acontecer com você ou com alguém próximo, não deixe passar. Entendo a ideia do texto original de que cobrar valores altos de pacientes com seguro privado acaba subsidiando outros pacientes, mas não tenho a menor intenção de ter pena de seguradoras que lucram enormemente e ainda tentam eliminar mais um custo do negócio

  • Segundo o texto, as empresas de ambulância também têm incentivo para evitar entrar na rede, e por isso mais de 80% dos transportes de ambulância nos EUA são fora da rede. Então talvez a culpa por redes ruins não seja só das seguradoras
  • Passei por algo parecido, mas na época eu não sabia da obrigação legal e paguei o valor integral. Reclamei com a seguradora porque o valor parecia absurdo, mas só ouvi que a culpa era minha por ter usado uma ambulância fora da rede
  • Para impedir esse tipo de ilegalidade, as seguradoras deveriam pagar à agência reguladora de saúde multas desproporcionalmente altas. Obrigar apenas o pagamento do que já era devido não gera efeito dissuasório
  • Passei por algo semelhante na mesma época em SF com a Cigna, e só consegui o ajuste depois de cinco ligações, explicando repetidamente que não era possível tratar aquilo como fora da rede
  • Nos EUA, sem seguro, medicamentos GLP-1 de marca custam 1.000 a 1.500 dólares por mês; com seguro, 25 dólares. A farmacêutica não vai absorver essa diferença, então claramente há algo errado na estrutura

• Recebi a cobrança três anos depois do acidente, mas exigi os documentos que, por lei, deveriam ser fornecidos para justificar o valor: itemização, base legal, registro detalhado do acidente e material sobre tentativas de contato com a seguradora. Como não recebi nada por mais de um ano, não há por que pagar sem provas concretas
  Esse tipo de cobrança hoje é proibido por lei na California. A seguradora só precisa pagar a tarifa de rede

  • Numa crise dessas, ninguém quer ter que investigar esse tipo de coisa. O que valorizo no sistema de saúde onde moro não é apenas não pagar a cobrança, e sim nem sequer ver a fatura
    É difícil até imaginar ter de lidar, ao mesmo tempo, com um custo capaz de levar à falência e com um processo administrativo horrível enquanto a família atravessa uma crise que muda a vida
  • Quando minha esposa teve um aborto espontâneo na casa do meu tio em New Jersey, eu ia ligar para o 911, mas meu tio fez a ligação pelo telefone fixo da casa. Como a chamada partiu da casa de um morador da cidade, a ambulância saiu grátis; caso contrário, a diferença teria sido de pelo menos uns 5 mil dólares
  • A lei citada se aplica apenas a transportes de emergência. A Falck encontrou uma brecha cobrando situações de emergência como se não fossem emergenciais para fazer balance billing; é uma fraude evidente, mas como muitos pacientes não conhecem a lei, provavelmente dá para ganhar muito dinheiro assim
  • Em 2024, minha família recebeu duas cobranças de ambulância na California, e as empresas tentaram fazer balance billing em violação da lei. O processo para obrigá-las a cumprir a legislação foi extremamente frustrante, e uma delas atrasou a entrega da documentação por um ano inteiro enquanto continuava cobrando tanto da seguradora quanto de nós

• Trabalhei muitos anos na área de finanças em saúde, e na maioria dos serviços médicos a tarifa do Medicare não representa prejuízo real. Pode não gerar grandes lucros, mas fica perto do custo adequado de prestar atendimento; o que ela não comporta são instalações hospitalares luxuosas, excesso de administração, remuneração de executivos e a taxa de retorno esperada por fundos de private equity
  Em geral, a margem de contribuição fica levemente positiva, e um volume alto de pacientes do Medicare pode cobrir despesas indiretas razoáveis e até uma margem de lucro pequena. Dizer que o custo real de um serviço é 10 vezes a tarifa do Medicare é um forte sinal de manipulação contábil
  Tratar o Medicare como prejuízo cria a falsa impressão de que outros pagadores precisam tapar um rombo gigantesco. Para fazer uma análise útil, seria preciso retirar custos desnecessários ou excessivos e um lucro razoável, e então calcular o custo adequado de um transporte de ambulância; para o serviço descrito, 13 mil dólares não fazem sentido. Um setor que pede cheque em branco só porque está fora da rede precisa de controle de preços razoável

  • Se a análise do texto estiver correta, o controle de preços pode reduzir a oferta de ambulâncias. Embora conteste a premissa do texto de que o Medicare de fato gera prejuízo, não apresentou evidências suficientes além de dizer que trabalhou com finanças em saúde e que “isso não pode estar certo”

• Na Austrália, mesmo em áreas remotas a 2.000 km de distância, uma aeronave de resgate pode vir gratuitamente e fazer o transporte até a cidade. No entanto, se você não tiver cobertura para ambulância privada e usar uma empresa privada, pode receber uma conta altíssima

  • Na New Zealand, o custo de transporte do helicóptero da Westpac parece ser de cerca de 50 dólares, então isso chega a parecer exploração
  • O RFDS é excelente, mas seria ótimo se as ambulâncias terrestres também fossem tão boas em qualquer lugar

• Moro na Poland e, embora seja um país europeu, entendo que é preciso ter seguro público do governo ou seguro privado para ter direito a usar os serviços de saúde, e eu tenho os dois. Se você usa médicos ou hospitais públicos, às vezes espera meses por exames e anos por cirurgias, mas nunca ouvi falar de alguém indo à falência por causa de doença ou sendo prejudicado porque a seguradora recusou cobertura
  Nos Estados Unidos, não há saúde pública, consultas e exames são rápidos, mas as seguradoras parecem tentar evitar pagar, e realmente há pessoas que vão à falência por causa de doenças

  • A generalização de “meses para exames, anos para cirurgias” não é precisa, e varia conforme os tipos de exames e cirurgias. Na maior parte da Europa, espera-se cerca de 15 a 30 minutos para exame de sangue em jejum, e PET scan ou raio-X também saem em poucas horas, a menos que seja uma região com escassez extrema de recursos médicos; no meu caso, foi em menos de uma hora
    Para exames detalhados não urgentes ou exames que exigem cirurgia, pode haver longa espera para ver um especialista, mas o namorado da minha mãe fez exames em até 2 semanas e, após a biópsia do tumor, teve a cirurgia de remoção do câncer marcada em até 3 meses. Como ele precisava ajustar a dieta por pelo menos um mês antes da cirurgia, o atraso real causado pela fila foi de cerca de dois meses, e disseram que, se fosse um câncer agressivo, teriam dado apenas um mês de preparação
    Na Europa, cirurgias por conveniência podem levar 1 ano e também pode haver algum copagamento, enquanto nos Estados Unidos elas podem ser feitas em poucos dias
  • Na Poland, atendimento médico de emergência e transporte de emergência são direitos constitucionais, então podem ser usados mesmo sem cobertura do NFZ
  • Crianças menores de 18 anos, gestantes e desempregados registrados podem receber atendimento médico gratuito, e trabalhadores podem adicionar gratuitamente o cônjuge e os pais ao seguro. Pessoas com renda muito baixa também podem solicitar seguro-saúde gratuito
  • Não é que não exista qualificação para atendimento médico; apenas há procedimentos necessários para obtê-la. Se você se registrar como desempregado ou for universitário, pode receber seguro