Os desafios do sistema de saúde dos EUA

• O gasto anual per capita com saúde nos EUA é de cerca de US$ 14.570, o mais alto entre os países da OCDE, e cerca de 2,5 vezes o do Japão
• Este projeto open source quantifica os elementos de desperdício no sistema de saúde dos EUA e calcula a economia possível para cada problema
• Ao analisar datasets públicos como CMS, OCDE e RAND, identificou-se até agora um potencial de economia anual de US$ 98,6 bilhões
• Os itens detalhados incluem gasto excessivo com medicamentos OTC, diferença de preços do mesmo medicamento entre países e cobranças excessivas por procedimentos hospitalares
• Todo o código de análise e os dados estão disponíveis publicamente de forma reproduzível e podem ser usados como base para melhorias de políticas públicas

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Visão geral do projeto

• Os EUA gastam cerca de US$ 14.570 por pessoa com saúde, mostrando uma grande diferença em comparação com os US$ 5.790 do Japão
  • Essa diferença é calculada como uma ineficiência de cerca de US$ 3 trilhões por ano
• O projeto identifica elementos de desperdício corrigíveis em cada tema e quantifica os custos com base em dados federais
• Todas as análises são fornecidas como código open source, permitindo que qualquer pessoa reproduza os mesmos resultados

Resumo do efeito de economia

• Até agora, 3 temas indicam um potencial de economia anual de US$ 98,6 bilhões
  • Isso corresponde a cerca de 3,3% da diferença total de US$ 3 trilhões
• Economia por tema
  • Gasto excessivo com medicamentos OTC: US$ 600 milhões
  • Diferença de preço do mesmo medicamento entre países: US$ 25 bilhões
  • Cobranças excessivas por procedimentos hospitalares: US$ 73 bilhões

Principais descobertas

• Mesmo para o mesmo ato médico, a diferença de preços é extrema
  • Apesar de a cirurgia e a evidência serem as mesmas, os preços variam fortemente por país e por seguradora
• Segundo dados de comparação internacional (iFHP 2024–2025), os pagamentos de seguradoras nos EUA são muito mais altos do que nos outros países

Análises publicadas por tema

Issue #3 — The 254% Problem (~US$ 73 bilhões/ano)

• Seguradoras privadas pagam 254% da tarifa do Medicare pelo mesmo procedimento hospitalar
  • Ex.: artroplastia de quadril custa US$ 29.000 nos EUA, contra menos de US$ 11.000 em outros países da OCDE
• Limitar o teto de pagamento a 200% do Medicare poderia economizar cerca de US$ 73 bilhões por ano
• Base da análise
  • Relatórios de custo de 3.193 hospitais no CMS HCRIS FY2023
  • Estudo RAND 5.1: pagamentos de seguros privados em nível de 254% do Medicare
  • O mesmo critério já é aplicado em Montana Medicaid e em casos de empregadores com auto-seguro
• Taxa de markup por tipo de hospital
  • Hospitais com fins lucrativos: 4,11x, sem fins lucrativos: 2,46x, públicos: 2,22x
  • 37% de todos os hospitais cobram mais de 3x
• Fórmula de economia: US$ 528 bilhões × 65% × 21,3% = US$ 73 bilhões

Issue #2 — The Same Pill, A Different Price (~US$ 25 bilhões/ano)

• O Medicare paga de 7 a 25 vezes mais pelo mesmo medicamento do que os países da OCDE
• Usar preços de referência internacionais (Alemanha, França, Japão, Reino Unido, Austrália etc.) pode gerar uma economia anual de US$ 25 bilhões
• Fontes de dados
  • CMS Medicare Part D (2023)
  • NHS Drug Tariff (2026)
  • RAND RRA788-3 (2024)
  • Comparação de preços de medicamentos na OCDE da Peterson-KFF (2024)
• Principais critérios da análise
  • Os dados da CMS usam custo bruto antes de rebates
  • Foi aplicado um ajuste médio de 49% de rebate aos principais medicamentos de marca

Issue #1 — O problema dos medicamentos OTC no Medicare (~US$ 600 milhões/ano)

• O Medicare Part D paga preços de medicamentos prescritos por remédios que podem ser comprados como medicamentos sem prescrição (OTC)
• Aplicar step therapy para priorizar alternativas OTC pode economizar US$ 600 milhões por ano
• Fontes de dados
  • CMS Part D Spending by Drug (2023)
  • JAMA OTC Equivalents Study (2023)
  • MedPAC Part D Report (2024)
• A economia foi calculada com base no preço unitário OTC e na unidade de cobrança (base de 30 unidades)

Próximos planos

• O Issue #4 tratará dos problemas de spread pricing, opacidade de rebates e manipulação de formulários por Pharmacy Benefit Managers (PBMs)

Operação e princípios do projeto

• Todos os números são calculados diretamente a partir de dados primários como CMS, OCDE e RAND
• Todos os scripts são reproduzíveis em um ambiente de clone limpo
• Cada análise inclui fontes explícitas e base das fórmulas
• O projeto é publicado sob a licença MIT e qualquer pessoa pode contribuir

Stack técnico

• Linguagens usadas: Python 99,1%, Shell 0,9%
• O pipeline de análise de cada tema é composto por etapas de construção de dados, visualização e validação
• O repositório inteiro é operado no formato de um projeto de jornalismo de dados exploratório baseado em dados abertos

[GN⁺]

Opiniões do Hacker News

• A escala do problema do sistema de saúde dos EUA é tão grande que é difícil até explicar para quem está de fora
  Por exemplo, um remédio custa 25 dólares na farmácia, mas se for comprado pelo PBM indicado pela seguradora (Optum), passa a custar 125 dólares
  Se você comprar diretamente em um lugar mais barato, isso não conta para a franquia (deductible), então no fim é uma armadilha estrutural em que a seguradora não paga
  Quando o remédio é urgente, pagar em dinheiro é mais rápido, mas isso também não entra na franquia, então o sentido do seguro desaparece

  • O mercado de medicamentos prescritos parece uma estrutura completamente fraudulenta
    O preço real do remédio é de poucos dólares, mas intermediários burocráticos no meio do caminho elevam o valor em mais de 10 vezes
    Serviços como o CostPlus Drugs, de Marc Cuban, eliminam essas etapas intermediárias e vendem cobrando apenas logística e uma margem razoável
    A própria existência desses serviços mostra o quanto o sistema das seguradoras é corrupto e ineficiente
    A qualidade da medicina nos EUA é alta, mas o overhead administrativo é tão grande que a eficiência despenca
    Só com um sistema mais enxuto, em que os profissionais de saúde possam trabalhar sem tanta interferência, já seria possível ter um atendimento muito melhor e mais barato
  • Eu tive uma experiência parecida
    Tentei alugar um equipamento médico barato, mas a seguradora exigiu que eu alugasse junto um equipamento caro e inútil
    Também fui obrigado a comprar consumíveis desnecessários, sem possibilidade de reembolso
    Nem sequer havia a opção de pagar diretamente só pelo que eu precisava, sem usar seguro
  • O sistema de saúde está tão quebrado que parece que vai acabar colapsando e se reorganizando por conta própria
    Se os hospitais fossem obrigados a cobrar os custos reais, a maior parte desses problemas desapareceria
    Metade das pessoas saudáveis responde por apenas 3% de todo o gasto médico, mas paga prêmios muito maiores que isso
    No fim, o seguro-saúde funciona como um imposto sobre os 50% de baixo
    Medicare e Medicaid já cobrem os pacientes de alto custo, então para o restante o seguro quase nem seria necessário
    A indústria de seguros não passa de uma estrutura tributária ineficiente que nem sequer é importante para a segurança nacional
  • Se você consegue pagar em dinheiro sem seguro, isso significa que provavelmente não precisa de seguro para aquilo
    Seguro deveria servir para custos altos e imprevisíveis, não para cobrir gastos pequenos e previsíveis
  • Como diabético, esbarro o tempo todo em barreiras artificiais
    Gasto 150 dólares com tiras de medição de glicose e 500 a 700 dólares com insulina
    Enquanto isso, um amigo compra insulina básica no Walmart por 50 dólares

• A ineficiência do sistema de saúde dos EUA existe porque quem paga e quem usa o serviço são pessoas diferentes
  Ao visitar um hospital, você passa por várias etapas e filas repetidas, e ninguém entende direito como a estrutura de custos funciona
  O governo e as seguradoras tentam não ser enganados, mas no fim acabam aceitando um “nível aceitável de fraude”
  A pergunta real é: “como comprar melhores resultados de saúde?”
  Pessoas e famílias deveriam poder alocar recursos diretamente

  • Pela minha experiência trabalhando em startup de saúde, o maior problema é o desalinhamento de incentivos
    Emprego e seguro-saúde deveriam ser separados, e o empregador só precisaria contribuir com um valor fixo em uma conta HSA
    Na estrutura atual, quanto menos o paciente melhora, mais dinheiro circula, e ninguém tem incentivo real para melhorar sua saúde
    Se o médico recebesse um valor fixo e tivesse de arcar com os custos excedentes, seria possível criar um modelo de atendimento baseado em valor
  • Mais do que os números, eu tenho curiosidade sobre os fatores culturais
    É verdade que o individualismo dos EUA ajudou a criar esse problema, mas tentar resolvê-lo por esse mesmo caminho enfraquece ainda mais a solidariedade
    No fim, vira uma estrutura em que só sobrevive quem tem recursos, e quem não tem ainda é culpabilizado
  • O motivo de fazerem a mesma pergunta para várias pessoas é garantir segurança e precisão
    Às vezes o paciente lembra de algo importante só depois, e isso também ajuda a evitar erros no prontuário
    Pode parecer irritante, mas na prática é um mecanismo de proteção ao paciente
  • A saúde tem um forte caráter de bem público, então simplesmente dividir custos no nível individual é irracional
    Isso porque a qualidade dos hospitais beneficia a região inteira
    No fim, o problema é que Estado e setor privado tentam privatizar um bem público, e o lucro é grande, mas sem sentido para o paciente
  • Outros países também têm estruturas parecidas, mas os EUA são muito mais ineficientes e menos acessíveis
    Há muito a aprender com exemplos de fora

• Fiquei surpreso ao ver que o perfil de um usuário ainda estava com o template padrão sem alterações
  Contas ligadas à política mostram padrões parecidos, e essas contas acabam recebendo mais atenção do que usuários normais

  • O problema desse fenômeno seria farm de pontos, ou a entrada de contas anômalas?
  • Além disso, era uma conta nova de um dia

• Desde o começo dos anos 90, quando eu desenvolvia software de processamento de faturamento, o overhead administrativo já equivalia a cerca de um terço de todo o gasto em saúde
  Em 2021, os EUA gastaram 1.055 dólares por pessoa em custos administrativos, muito acima de Alemanha (306 dólares) e Japão (82 dólares)
  As estatísticas relacionadas estão reunidas no relatório da PGPF e na Health Affairs
  Dizem que 68.000 dólares por médico, por ano, são gastos em tarefas administrativas ligadas a faturamento

  • Acho que se gastam trilhões para reduzir empregos com IA, mas o problema da administração na saúde é deixado de lado por causa do apoio político dos grupos já estabelecidos
  • Parte do trabalho administrativo na saúde é, na prática, um procedimento necessário para garantir transparência e rastreabilidade
    A documentação acaba sendo reaproveitada como dados de cobrança, então não é desperdício total
    Ainda assim, há muito espaço para automação
  • Pelos dados da OCDE, os EUA têm um excesso de custo administrativo de 1,37 trilhão de dólares por ano
    Vários estudos apontam todos para pelo menos 900 bilhões de dólares em desperdício
  • Também há quem diga que basta eliminar o trabalho inútil — algo como “vamos colocar esse pessoal para fazer qualquer coisa útil, nem que seja recolher lixo”
  • Como a saúde representa 20% do PIB, os custos administrativos por si só equivalem a 3% a 6% da economia dos EUA

• Este projeto me lembrou o livro An American Sickness
  As seguradoras são reguladas com base em uma proporção do custo total, então quanto mais o gasto médico sobe, mais a receita delas também aumenta
  Ou seja, as seguradoras não têm nenhum incentivo para reduzir custos

  • A medical loss ratio (MLR) das grandes seguradoras é fixada em 85%, então elas ficam com 15% da receita como lucro
    Se o gasto médico sobe, o valor absoluto desses 15% também sobe, então alta de custo vira aumento de lucro
  • É bem possível que quem tenha criado essas leis tenham sido as próprias seguradoras
    Com adesão obrigatória e subsídios do governo, o resultado só pode ser aumento de preços e expansão do lucro

• O excesso de gasto dos EUA vem principalmente das tarifas cobradas pelos serviços médicos
  Medicamentos representam menos de 10% de todo o gasto em saúde, então mesmo que o preço dos remédios caísse a zero, o efeito total seria limitado
  Os dados relacionados podem ser consultados no CMS NHE

  • Mesmo que os medicamentos representem 9,2%, não dá para fazer uma conta simples sem considerar o efeito preventivo
    Remédios baratos podem reduzir cirurgias e baixar o custo total
    O mercado farmacêutico dos EUA também é a fonte de medicamentos inovadores para o mundo todo
  • Mas, no nível individual, o preço dos remédios pode sim chegar a um nível de quebrar financeiramente uma família
    No fim, é preciso acabar com a estrutura de seguro vinculada ao empregador

• Os EUA gastam 14.570 dólares por pessoa em saúde, quase três vezes mais que o Japão, com 5.790 dólares
  Mas a diferença de expectativa de vida é muito influenciada por dieta e estilo de vida
  O Japão gasta menos até que Reino Unido e Alemanha, e ainda assim é mais eficiente

  • O PIB dos EUA é de 90 mil dólares, e o do Japão cerca de 35 mil, mas o custo de uma cirurgia de quadril é parecido em torno de 1/8 do PIB
  • O gasto médico com idosos é a maior fatia, e existe até a ironia de que a morte precoce acaba reduzindo custos
  • As estatísticas de longevidade do Japão incluem em parte o problema de idosos desaparecidos (caso Sogen Kato)
  • A taxa de obesidade do Japão é menor que 5%, enquanto a dos EUA é 36%, o que mostra uma grande diferença de estilo de vida (dados comparativos)
  • Não é só na saúde: em educação, transporte e outros serviços públicos, os EUA tendem a gastar mais e obter menos

• Enquanto existirem seguradoras com fins lucrativos, a saúde nos EUA continuará sendo uma grande fraude estrutural
  Os preços hospitalares deveriam ser transparentes, mas hoje nem sequer dá para comparar
  As seguradoras operam de modo a maximizar o lucro dos acionistas às custas da vida dos clientes
  No fim, o país precisa caminhar para um sistema single-payer

  • Mas já existem sistemas de saúde socializados, como Medicare e VA
    Se tudo fosse integrado de uma vez, milhares poderiam morrer por causa do vazio na transição
    Na prática, seria necessária uma transição gradual de mais de 10 anos
    Porém, dentro da estrutura política atual, isso parece pouco viável

• Foi corrigido um erro de markup por tipo de propriedade hospitalar
  Hospitais com fins lucrativos: 4,11x; sem fins lucrativos: 2,46x; públicos: 2,22x
  O código relacionado foi publicado no GitHub, e foi graças à transparência do open source que o erro pôde ser corrigido rapidamente

• O sistema de saúde atual é um caos completamente embaralhado
  O Medicare paga de menos, o seguro privado paga demais, e a estrutura de cobrança não faz sentido algum
  Os hospitais, tentando reagir a isso, acabam criando precificação arbitrária e custos administrativos excessivos

  • Tudo isso parece simples ineficiência, mas faz sentido se você enxergar como resultado de distorções de incentivos acumuladas ao longo do tempo
  • Pela minha experiência, o Medicare é na verdade o pagador mais confiável
    Ele oferece fórmulas mais transparentes e uma estrutura de remuneração baseada em desempenho melhor que a dos seguros privados