- Antes de 1970, a maioria das crianças com leucemia morria rapidamente, mas hoje mais de 85% sobrevivem nos países desenvolvidos
- A leucemia é o tipo mais comum de câncer infantil, sendo classificada principalmente em leucemia linfoblástica aguda (LLA) e leucemia mieloide aguda (LMA)
- O aumento da sobrevivência teve como fatores centrais o desenvolvimento de medicamentos, o tratamento personalizado e a colaboração em grandes ensaios clínicos
- Os avanços em pesquisa genética e molecular, a introdução de novos medicamentos, imunoterapias e a melhora dos cuidados de suporte elevaram muito o sucesso do tratamento
- No futuro, o principal desafio continua sendo ampliar o acesso ao tratamento para crianças de todas as regiões
Leucemia infantil: como um câncer fatal se tornou uma doença tratável
Antes de 1970, a maioria das crianças com leucemia morria rapidamente
- Antes de 1970, ao receber o diagnóstico de leucemia infantil, a taxa de sobrevivência em 5 anos era inferior a 10%
- Naquele período, era uma doença fatal que trazia choque e sensação de perda tanto para os pacientes quanto para as famílias
- Hoje, na América do Norte e na Europa, mais de 85% sobrevivem por pelo menos 5 anos
- Por trás dessa mudança drástica estão os avanços científicos e a evolução dos métodos de tratamento
- Em outras regiões, como Ásia e América do Sul, a mortalidade por câncer infantil também vem caindo, mas ainda continua elevada
A leucemia é o câncer infantil mais comum, e a redução da mortalidade é marcante
- A leucemia é um câncer que surge no sangue e na medula óssea, sendo dividida principalmente em leucemia linfoblástica aguda (LLA) e leucemia mieloide aguda (LMA)
- Representa cerca de 25% dos casos de câncer infantil nos Estados Unidos
- Na infância, a produção de células sanguíneas é intensa, e nesse processo aumenta o risco de mutações causadas por erros no DNA
- A maioria das leucemias infantis decorre de mutações genéticas espontâneas que surgem durante o rápido processo de divisão celular antes e depois do nascimento
- Fatores ambientais foram suspeitos, mas nenhuma causa ambiental consistente foi identificada
A taxa de sobrevivência da leucemia infantil melhorou muito
- Na década de 1960, a taxa de sobrevivência em 5 anos dos pacientes com LLA (leucemia linfoblástica aguda) era de 14%, mas subiu para 94% nos anos 2010
- A LMA (leucemia mieloide aguda) também teve sua taxa de sobrevivência em 5 anos elevada de 14% nos anos 1970 para mais de 60%
- O tratamento ainda exige anos de quimioterapia intensiva, sendo muito desgastante física e mentalmente
- No entanto, a frequência de complicações crônicas após o tratamento também vem diminuindo, melhorando a saúde de longo prazo
- O aumento da sobrevivência a longo prazo levou a uma grande redução da letalidade
Motores do avanço no tratamento: ensaios clínicos, novos medicamentos e pesquisa molecular
Progresso contínuo e abordagem colaborativa
- No passado, com um único medicamento só era possível eliminar temporariamente as células cancerosas, mas a introdução da terapia combinada e da radioterapia craniana permitiu a cura de uma pequena parcela dos pacientes
- Nas décadas de 1960 e 1970, a quimioterapia combinada em múltiplas fases, composta por 4 etapas (indução, consolidação, intensificação tardia e manutenção), foi padronizada
- Nas décadas de 1980 e 1990, a quimioterapia intensiva intratecal substituiu a radiação craniana, reduzindo efeitos adversos de longo prazo, como déficits cognitivos e atraso no crescimento
- Com base na classificação por grupos de risco (idade, contagem de leucócitos, informações genéticas etc.), os pacientes de baixo risco recebem tratamento com menos efeitos adversos, enquanto os de alto risco recebem terapias mais intensas
- Desde os anos 2000, a adoção clínica do exame de doença residual mínima (MRD) passou a detectar até pequenas quantidades de células cancerosas, tornando o tratamento personalizado mais preciso
A importância dos grandes ensaios clínicos e das redes de pesquisa
- Como a leucemia infantil é uma doença rara, é difícil reunir casos suficientes em estudos conduzidos por um único hospital
- A criação de grandes redes de colaboração, como o Children's Oncology Group nos Estados Unidos e o International BFM Study Group na Europa, permitiu a participação de dezenas de milhares de pacientes em estudos clínicos
- Com isso, a comparação da eficácia dos tratamentos e a precisão da avaliação de risco melhoraram drasticamente
- Tratamentos com muitos efeitos adversos, como a radiação craniana, foram substituídos com base nos resultados clínicos
Avanços em nível genético e molecular e terapias-alvo
- A análise de mutações genéticas passou a permitir a classificação personalizada de risco e o ajuste da intensidade do tratamento
- A introdução de terapias-alvo, como Imatinib (Gleevec), aumentou muito a taxa de sobrevivência de grupos pediátricos com mutações específicas e reduziu a necessidade de transplante
- Mais recentemente, novas imunoterapias, como terapia com células CAR-T e terapias com anticorpos, ampliaram o espectro de tratamento
Avanços nos cuidados de suporte
- Durante a quimioterapia, transfusão de plaquetas, antibióticos, antifúngicos e vacinas são usados como padrão para prevenir complicações como sangramento e infecções
- A introdução de novos medicamentos e novas vacinas (como contra pneumococo, varicela e rotavírus) reduziu o risco de infecção em crianças imunossuprimidas
- O transplante de células-tronco para pacientes com aplasia medular ou recaída também teve ganhos de segurança e eficiência, migrando da radiação para quimioterapia em altas doses e transplantes com doadores
Desafios futuros e significado
- Em muitos países desenvolvidos, o diagnóstico de leucemia infantil deixou de ser uma sentença de morte
- Mas o longo processo de tratamento, os efeitos adversos, a carga psicológica para pacientes e famílias e o risco de algumas complicações de longo prazo ainda persistem
- Trata-se de um caso exemplar de como a ciência, a prática clínica, a colaboração global e os avanços da biologia molecular transformaram uma doença fatal em uma doença tratável
- As pesquisas e inovações futuras precisam se concentrar em ampliar o acesso igualitário ao tratamento para crianças em todo o mundo
- No geral, é um exemplo representativo de como o poder da pesquisa médica impacta positivamente a sociedade e a vida das pessoas
1 comentários
Comentários do Hacker News
Compartilhando a experiência de quando meu filho foi diagnosticado com B-ALL (RUNX1) em 2020. Hoje (Dia dos Pais nos EUA) não quero entrar tão a fundo, mas ele está bem e saudável agora. Há cerca de 2 anos ele tocou o sino que anuncia a cura da doença. Também participamos de um estudo do Children's Oncology Group e ele recebeu um tratamento experimental aplicado a pacientes meninos. Na época, havia um protocolo segundo o qual meninos precisavam fazer cerca de 6 meses extras de tratamento por causa dos testículos, mas os dados concluíram que isso não era necessário, e que os efeitos colaterais da quimioterapia prolongada eram ainda maiores. Felizmente o diagnóstico também foi rápido, e tivemos a sorte de obter apenas os melhores resultados esperados em todos os exames. Não deixei muitos comentários sobre minha experiência, mas dá para encontrar várias histórias no Hacker News
Meu pai trabalhou como hematologista-oncologista pediátrico desde o fim dos anos 60. Ele tinha convicção de que as taxas de cura poderiam continuar subindo com pesquisa e tratamento clínico, e dedicou a vida inteira a isso. Lembro que meu pai, sempre otimista, costumava citar a tendência mencionada neste texto como resposta para manter a esperança mesmo em situações sombrias. A dor de perder uma criança sempre foi enorme, mas ele nunca perdeu a visão de futuro. Este caso me parece uma grande conquista da ciência e da medicina
Sou sobrevivente de leucemia ALL, por volta de 1989 a 1995. Fiquei muito tempo internado, passei por cirurgias de madrugada e por efeitos colaterais inesquecíveis que mudaram toda a minha vida. Também tenho esperança de que um dia consigamos eliminar completamente essa doença. Espero que a experiência acumulada no Ocidente se espalhe pelo mundo todo, para que todas as crianças possam receber tratamento acessível e barato
Há a opinião de que o artigo não explica bem “como” os resultados do tratamento melhoraram. O ponto central está em “administrar a dose exata para cada paciente de acordo com genótipo, idade e subtipo da doença”. Nos últimos 20 anos, teve papel enorme a introdução de análises genômicas de ponta ajustadas a genes ligados ao tratamento do câncer, enzimas metabólicas e velocidade de eliminação dos medicamentos. Os tipos de remédios usados na prática não mudaram tanto até recentemente, mas houve avanços muito grandes na cura clínica e na sobrevida. Também se destaca que isso foi possível graças ao apoio do NIH, do Saint Jude Children’s Research Hospital, que recebeu doações do mundo todo, e de várias outras instituições
Esses avanços médicos podem não parecer espetaculares de uma vez só, mas é impressionante e admirável pensar que as inúmeras pessoas envolvidas nesse processo acabaram salvando muitas vidas e continuarão fazendo isso
Don Pinkel não é muito conhecido, mas foi o pioneiro que desenvolveu pela primeira vez, nos anos 60, a terapia combinada para leucemia linfoblástica aguda infantil em St. Jude, elevando a taxa de cura de quase 0 para 50%
https://www.smithsonianmag.com/innovation/childhood-leukemia-untreatable-dr-don-pinkel-st-jude-180959501/
Normalmente, o número de crianças com câncer que uma criança conhece ao redor pode ser estimado como (incidência de câncer infantil) x (tamanho de uma escola K-8), multiplicado por 2 porque se observam turmas acima e abaixo. Com cerca de 20 casos por 100 mil, assumindo uma escola K-8 com 2.000 alunos, dá (20 / 100.000 x 2.000 x 2), ou seja, aproximadamente 1 caso. Como a mortalidade por câncer infantil caiu mais de 10 vezes nas últimas décadas, nos anos 70 era comum haver colegas que morriam de câncer, mas hoje já não é assim
Mesmo na minha infância, crescendo na Sérvia e em Montenegro nos anos 90 até o começo dos anos 2000, havia pelo menos 2 ou 3 amigos que tiveram leucemia. Todos sobreviveram, e uma criança da vizinhança passou por um tratamento muito doloroso, mas no fim foi curada. Naquela época já havia a percepção de que o tratamento era muito bom e que a cura era um resultado comum. Só alguns anos antes (anos 80 e começo dos 90), a morte infantil por câncer ainda era comum, e eu conhecia pessoalmente dois casais que perderam filhos. Por outro lado, também havia amigos com cardiopatias congênitas, e nesse caso os desfechos nem sempre eram bons
Sou sobrevivente de ALL. Fui tratado do ensino fundamental ao médio, da primavera de 2000 até 2003, e claramente tenho efeitos colaterais do tratamento (queda de memória, dificuldade de concentração etc.). Ainda assim, consegui me formar em ciência da computação e trabalho como engenheiro de software. O que me impressiona é o fato de que a taxa de ausência crônica entre estudantes nos EUA inteiros é de 30%. Eu faltei cerca de 10% das aulas por causa do tratamento do câncer, e me preocupa a realidade de que as crianças de hoje estejam faltando à escola tanto quanto pacientes com câncer. Também quero destacar que o tratamento é um grande peso para a família. Mesmo que os pais não queiram deixar a criança sozinha no hospital por muito tempo, às vezes não têm escolha por causa da necessidade de sustento
A grande pré-condição é o “acesso ao tratamento”. Esses avanços médicos ainda estão, em sua maioria, limitados aos países de alta renda. O próximo desafio é reproduzir esse sucesso no mundo todo
Acho que isso está certo do ponto de vista prático. O componente-chave do sucesso não são remédios caríssimos, mas ajustar corretamente a dose e o momento
Países de baixa renda também têm taxas de natalidade mais altas e mais crianças, então isso de certa forma compensa um pouco