- A American Dental Association (ADA) não recomenda um intervalo fixo do tipo fazer raio X dentário todos os anos, e a diretriz de abril de 2024 prioriza minimização da exposição e justificativa clínica
- Já na diretriz da ADA de 2012, para adultos com baixo risco de cárie, o bitewing X-ray dos molares era recomendado apenas uma vez a cada 2 a 3 anos, e mesmo grupos de alto risco podiam ter intervalo de até 18 meses
- Comentários no JAMA Internal Medicine criticam que radiografias dentárias de rotina contrariam o cuidado baseado em evidências e podem estar ligadas a sobrediagnóstico e sobretratamento
- A revisão de literatura Cochrane de 2021 encontrou muitos falsos negativos no uso de raio X para detectar cáries iniciais, e um ensaio clínico randomizado com 216 crianças pequenas concluiu que adicionar raio X aumentou falsos positivos e sobrediagnóstico
- Especialistas pedem ensaios clínicos randomizados para verificar riscos e benefícios do raio X de rotina, inclusive em adultos e crianças de baixo risco, e defendem uso mais restrito quando houver achados suspeitos
As diretrizes da ADA não recomendam raio X anual de rotina
- A American Dental Association (ADA) não recomenda raios X dentários anuais de rotina
- A diretriz da ADA de 2012 recomendava, para adultos sem alto risco de cárie, bitewing X-ray dos molares apenas uma vez a cada 2 a 3 anos
- Mesmo pessoas com alto risco de cárie podiam ter intervalo de até 18 meses entre exames bitewing
- O texto também afirma que não se deve fazer triagem radiográfica antes do exame clínico para procurar doenças
- A diretriz atualizada de abril de 2024 não apresenta um intervalo específico de exames
- A exposição do paciente ao raio X deve ser minimizada
- Todo raio X deve ser clinicamente justificado
Falta de evidência em torno das radiografias dentárias de rotina
- Vários comentários no JAMA Internal Medicine criticam de forma mais específica as práticas de radiografia dentária
- A discussão dá sequência a Too Much Dentistry, publicado em maio de 2024 no JAMA Internal Medicine
- O texto argumenta que várias práticas dentárias rotineiras, como a limpeza a cada 6 meses, não são baseadas em evidências
- Também aponta muito sobrediagnóstico e sobretratamento na indústria odontológica
- Em Too Much Dental Radiography, Sheila Feit afirma que o uso de raio X em triagem odontológica não é sustentado pelas evidências
- Faltam dados sobre desfechos para os pacientes
- São necessários ensaios clínicos randomizados para avaliar riscos e benefícios da triagem com raio X em grupos como adultos de baixo risco
- O aspecto financeiro da radiografia dentária também precisa de mais estudo
Limitações mostradas por estudos existentes
- A revisão sistemática Cochrane de 2021 incluiu 77 estudos e dados de 15.518 áreas ou superfícies dentárias
- Nessa revisão, a detecção de cáries iniciais por raio X apresentou muitos falsos negativos
- Falsos negativos significam deixar de detectar casos reais
- Paulo Nadanovsky, Ana Paula Pires dos Santos e David Nunan levantam um problema ainda mais forte em relação à detecção de lesões de mancha branca
- Mesmo que o raio X detecte bem lesões de mancha branca, não há evidência de que isso beneficie o paciente
- A maioria das lesões de mancha branca não evolui para cárie dentinária
- Também não há evidência de que tratamento precoce faça diferença no longo prazo
Em estudo com crianças, adicionar raio X aumentou o dano
- Um ensaio clínico randomizado de 2021 dividiu 216 crianças pequenas em dois grupos
- Um grupo recebeu apenas exame dentário visual e tátil
- O outro recebeu exame visual e tátil junto com raio X
- No grupo com raio X adicional, os danos superaram os benefícios
- O raio X gerou falsos positivos e sobrediagnóstico
- Houve casos de sobrediagnóstico como cáries cavitadas que exigiriam tratamento restaurador
- Os autores do ensaio concluíram que, na prática clínica geral, deve-se realizar apenas exame visual
Estrutura da prática odontológica e problema de supervisão externa
- Yehuda Zadik, em resposta no JAMA Internal Medicine, defende discutir a necessidade e os riscos das radiografias dentárias de rotina
- A odontologia é uma das poucas áreas da saúde em que exame clínico, testes diagnósticos, radiografia, diagnóstico, planejamento terapêutico e tratamento acontecem no mesmo local e pelo mesmo profissional
- Esse modelo de prestação de cuidado dificulta a supervisão externa de todo o processo
- Os dados atuais reforçam a necessidade de reduzir a exposição à radiação diagnóstica na odontologia
- Os avanços da tecnologia odontológica também apontam para o uso de raio X em intervalos maiores e com base em suspeita clínica
- O raio X dentário digital emite menos radiação do que o antigo raio X em filme, mas os danos da radiação são cumulativos
- Pelo princípio “First, do no harm”, raio X desnecessário significa dano desnecessário
- Em tratamento de canal, em alguns casos podem ser usadas outras tecnologias, como o electronic apex locator
Questão se estende a outras práticas dentárias e ortodônticas
- A controvérsia sobre raio X não se limita à triagem de cárie e cavidades
- Práticas comuns em tratamentos dentários e ortodônticos de crianças e adolescentes que envolvem radiografia também podem representar dano desnecessário
- A extração preventiva de sisos também é citada como prática com pouca base de evidência
- Como referências, são mencionados uma revisão Cochrane e este artigo
- Para sustentar ou contestar práticas odontológicas de rotina, são necessários ensaios clínicos bem desenhados
1 comentários
Comentários do Hacker News
Do ponto de vista de alguém que está atualmente no último ano do curso de odontologia, dentistas mais antigos podem ter empurrado radiografias anuais desnecessárias, mas o currículo das faculdades de odontologia mudou para favorecer a odontologia baseada em evidências.
Radiografias interproximais anuais (bitewing) só são indicadas em casos de alto risco de cárie; se o risco de cárie for baixo, como no artigo, o correto é um intervalo de 2 a 3 anos. Dentistas mais jovens ou recém-estabelecidos têm maior probabilidade de seguir protocolos melhores.
Disseram algo como: “você pulou o raio X no último check-up, então agora está 1,5 ano atrasado e precisa fazer”, e quando perguntei sobre o valor que eu pagaria, disseram que “a atualização custa 80 dólares”, então pensei que talvez as máquinas tivessem melhorado e ficado mais baratas. Mas, na verdade, eram 80 dólares por cada raio X, totalizando 320 dólares, além de 150 dólares pela consulta para tentar vender uma restauração, mais o custo da limpeza básica.
Depois disso procurei um dentista mais velho, e o fato de todos os pacientes na sala de espera serem aposentados acabou me passando mais confiança. Ele disse que não via nada das cáries suspeitas e que estava tudo bem. Dentistas jovens podem estar sob pressão para fazer upsell por causa de dívidas de faculdade e dos custos de abrir consultório, então não acredito que alguém seja mais honesto só por ser mais novo.
Ele não lembrava exatamente o que tinha feito antes, e só percebeu pela data quando abriu as imagens; a higienista simplesmente me sentou e fez como se fosse o procedimento normal. Pesquisando, encontrei os critérios mencionados acima.
Sou de baixo risco para cárie, e esse próprio dentista disse isso. Eu estava pagando do meu bolso pelas radiografias e pela aplicação de flúor, então fiquei irritado depois; no meu prontuário estava anotado para não fazer aplicação de flúor, mas a higienista chamou de “varnish” e acabei deixando passar na hora.
Pelas mudanças de dentistas nos últimos anos, suspeito que a clínica tenha sido comprada por private equity. Disseram à minha esposa que ela precisava de uma placa noturna, mas ela já usa uma há 12 anos. Estou começando a entender cada vez mais por que algumas pessoas passam a desconfiar de profissionais de saúde.
Mesmo algo tão comum quanto fio dental muitas vezes parece ter pouca evidência quando você procura evidências robustas. Isso sem falar em todos os produtos odontológicos, como enxaguantes bucais, cremes dentais, escovas de dente e irrigadores orais.
Continuo sem entender por que regulamos a medicina até o fim, mas quando se trata de dentes agimos como se “tanto faz”.
Clínicas odontológicas estão cada vez mais sob propriedade de private equity, e os dentistas passam a ter KPIs de lucratividade que influenciam emprego e remuneração.
O que ensinam na faculdade é uma coisa; a realidade é outra. Pode influenciar, mas não determina como cada dentista ou clínica trabalha de fato, e eles operam com bastante liberdade.
Houve há pouco tempo uma excelente reportagem em que uma jornalista, diagnosticada por vários professores universitários como tendo ótima saúde bucal, foi examinada em dezenas de clínicas odontológicas pelos EUA para ver quais tratamentos seriam recomendados. Algumas foram honestas e disseram que “não havia tratamento a fazer” ou recomendaram apenas algo muito pequeno, mas outras disseram que ela precisava de tratamentos de dezenas de milhares de dólares; pelo que me lembro, o pior caso em NYC pediu cerca de 30 mil dólares.
Não consigo encontrar essa reportagem agora, mas esta aqui também não é ruim: https://www.usatoday.com/in-depth/news/investigations/2020/0...
Tenho a impressão de que um número considerável de dentistas não segue rigorosamente o juramento de Hipócrates.
Você pode se surpreender ao saber que as recomendações de tratamento podem variar drasticamente de uma clínica odontológica para outra. [1] Fico feliz em saber que isso também vale para radiografias, e pode ser um indicador útil: se uma clínica não prescreve radiografias em excesso, talvez também tenha menor probabilidade de tratar em excesso.
Se eles reagem defensivamente quando você diz que quer seguir as diretrizes da ADA, isso pode ser um sinal de que não pensam muito sobre estarem tratando em excesso.
[1] https://www.rd.com/article/how-honest-are-dentists/
Agora sinto que tenho ainda mais base para adiar mais as radiografias no futuro. O artigo da Reader’s Digest me deu uma sensação nostálgica de revista antiga e mostrou bem a inconsistência do atendimento odontológico.
Ontem mesmo fui à UNC, uma faculdade de odontologia renomada, para atendimento odontológico barato, e eles fizeram não só uma radiografia panorâmica, mas também uma série completa de radiografias interproximais. Depois de ler este texto, hoje de manhã estou com vontade de destruir o mundo.
Quando eu era criança, viviam dizendo que eu precisava de tratamento de canal, mas acabou se descobrindo que o dentista tinha inventado tudo; mais tarde, ele foi encontrado no consultório desmaiado, dopado com gás hilariante.
Algumas clínicas odontológicas, especialmente as que talvez façam parte de redes, parecem muito suspeitas em termos de tratamento excessivo.
Na primeira consulta em uma clínica, recomendaram uma moldeira personalizada para usar durante a noite, deixando dentes e gengivas imersos em gel de peróxido de hidrogênio; pareceu totalmente uma venda. Depois procurei o código do procedimento e encontrei alguns dentistas dizendo on-line que não a recomendavam porque não havia comprovação clínica de eficácia para doença gengival.
Entendo que a exposição à radiação seja cumulativa, mas, do ponto de vista do paciente, não sei se vale a pena brigar contra essa exposição excessiva.
E, se você ousar questionar esse profissional, ele vai se ofender.
O que é surpreendentemente positivo, na verdade, é que a American Dental Association publique uma recomendação financeiramente desfavorável para quase todos os seus membros
Um cenário mais plausível é que os dentistas sejam empregados por clínicas odontológicas, e as clínicas, buscando maximizar o lucro dos acionistas, criem diretrizes de “radiografias odontológicas de rotina”. Essas diretrizes são impostas aos dentistas como metas de desempenho
Por exemplo, se você tem 300 pacientes sob seus cuidados, precisa prescrever pelo menos 150 radiografias panorâmicas para esse grupo. Se ficar abaixo da meta, perde o bônus de desempenho que normalmente receberia. Claro, também pode haver casos em que um dentista ganancioso seja dono da clínica
Se falta medicina baseada em evidências na odontologia, sou a favor de introduzi-la, mas, se a preocupação é a exposição cumulativa aos comprimentos de onda dos raios X, fico curioso sobre qual é a dose real
Dá para comparar com os scanners de ondas milimétricas dos aeroportos ou com um voo doméstico? Eu achava que os equipamentos digitais usados hoje eram localizados e tinham dose muito baixa
Antigamente havia scanners de raios X por retroespalhamento, ou seja, equipamentos que usavam radiação ionizante, mas, apesar da dose baixa, foram retirados de uso na UE/EUA em 2012/2013 por causa da preocupação pública
A diferença importa porque não há efeitos nocivos conhecidos da exposição à radiação não ionizante ao longo da vida, enquanto se sabe que a radiação ionizante danifica células mesmo em baixas quantidades dentro de uma área estreita e controlada. No primeiro caso, a discussão é se poderia haver um problema; no segundo, é sobre o equilíbrio ideal entre dano e benefício
Se não houver custo adicional para mim, o único motivo seria a radiação, e acho que é algo bem insignificante
Nos tempos da União Soviética, nos anos 1980, havia um consultório odontológico no ensino médio que frequentei
Claro que não havia aquelas turbinas chiques de ar comprimido; havia uma furadeira elétrica soviética barata, como um excelente reator RBMK impossível de quebrar, e jovens dentistas visitantes que vinham testar suas habilidades nas crianças. Não tenho nenhuma lembrança boa relacionada a isso
Ainda assim, hoje agradeço pelo menos por não terem recursos para colocar uma máquina de raios X de treinamento
A frase “os aspectos financeiros das radiografias odontológicas também precisam de mais estudos” não é piada
Isso dá muito dinheiro. O custo por uso é quase zero e o seguro paga US$ 200. Meu último exame também custou US$ 186. Do ponto de vista do dentista, seria até estranho não recomendar o procedimento com a maior frequência possível
O “bochecho” com flúor provavelmente é parecido. Fazem você bochechar por alguns segundos e cobram cerca de US$ 50 do seguro
Morei por um tempo na Europa Central, e todas as clínicas odontológicas particulares usavam apenas exame visual. Nunca tive problemas com essa abordagem; as cáries eram detectadas a tempo e, em muitos casos, mais cedo do que seriam com uma abordagem baseada só em radiografias, porque os dentes eram observados de perto, de vários ângulos e com mais cuidado
Só que o exame visual exige mais tempo e habilidade. Dá para argumentar que a radiografia é uma opção mais barata e rápida, mas em muitos casos ela acaba sendo cobrada mais caro do paciente. Esse é o mundo da odontologia
Como resultado, ficou insistindo que eu precisava fazer radiografia a cada 6 meses, e eu nunca mais voltei a esse dentista
Mas comprar um frasco de Act e bochechar diariamente provavelmente traria um benefício muito maior
Mesmo na Norway, onde o custo de vida é alto
Tenho uma anedota sobre a utilidade disso
Fiz recentemente um check-up anual e não tirei radiografia. O dentista disse: “acho que talvez esteja na hora de fazer na próxima vez”
Um mês depois, senti dor em um molar do fundo e voltei para ser examinado; ele reagiu dizendo: “esse dente já passou por tratamento de canal, então não tem nervo; sentir dor onde não há nervo não é um bom sinal”. Tiramos uma radiografia, e ela mostrou que o dente havia começado a apodrecer bastante por dentro a partir da parte inferior. Foi recomendada a extração, e eu o removi há uma semana
Descobriu-se que havia uma trinca oculta na raiz. A radiografia não mostrava a trinca em si, apenas o resultado de o interior estar ficando oco, mas, depois da extração, o dente saiu em dois pedaços e ficou evidente. Isso teria sido detectado com radiografias a cada 2 ou 3 anos e, como não havia nervo, quando eu senti algo já estava em um estado bem ruim e grave
Não estou defendendo radiografias anuais, mas fazer check-ups a cada seis meses parece razoável para mim
Além de algumas pequenas cáries na infância, nada foi encontrado até agora, mas sempre me pareceu uma abordagem prudente
As pessoas falam de radiografias como se fossem simplesmente um exame de cáries, mas elas têm outros objetivos
No serviço militar, eu fazia check-ups odontológicos anuais e era examinado com um equipamento de raios X que girava ao redor do rosto. A primeira coisa que o dentista fazia era comparar com a imagem do ano anterior
Radiografias permitem detectar várias coisas que poderiam passar despercebidas a olho nu. Especialmente no meu caso, quase nunca fui atendido duas vezes pelo mesmo dentista. Os dentes se movem, se desgastam ou quebram. Às vezes isso é visível, mas um registro radiográfico é mais confiável e também é mais fácil de transferir entre clínicas
Se você quer evitar radiografias odontológicas anuais por medo da radiação, então é melhor também não viajar de avião, não morar no Colorado e não ficar muito tempo perto das bananas no supermercado
Nos EUA, eu não faria nenhum procedimento médico e nem iria ao pronto-socorro a menos que fosse algo como um osso quebrado
Acho que Thailand, India, Singapore são todos mais baratos e oferecem atendimento melhor. Os incentivos estão 100% desalinhados, e até pessoas boas são forçadas a reduzir a expectativa de vida ou a qualidade de vida dos pacientes para que alguém ganhe dinheiro