A máfia da precificação farmacêutica

• No mercado americano de medicamentos prescritos, os PBMs (gestores de benefícios farmacêuticos) cresceram além de simples processadores de pedidos e se tornaram intermediários que influenciam acesso a medicamentos, preços e fluxos de reembolso; a FTC publicou um relatório interino mirando o modelo de negócios deles
• O Gleevec teve o preço de referência de compra em farmácia 99% menor após o fim da patente, mas alguns preços pagos por financiadores não caíram; o caso é tratado como exemplo de como o direcionamento de rotas pelo PBM e a precificação de sua própria farmácia por correspondência ampliaram a diferença
• Os principais PBMs, como CVS Caremark, Cigna Express Scripts e UnitedHealth Group Optum Rx, pertencem a grandes conglomerados de seguro e saúde e operam um sistema opaco de preços em que rebates e benchmarks de preços de medicamentos se entrelaçam
• Nos casos da insulina Lantus e dos biossimilares de Humira, ficou evidente que rebates e preferência por afiliadas podem determinar formularies e canais de distribuição mais do que preços mais baixos ao consumidor
• O relatório da FTC foi divulgado por votação de 4 a 1 em meio a atrasos na entrega de dados pelos PBMs, e pode influenciar futuras ações judiciais, legislação estadual, debates de reforma no Congresso e revisões de preços de medicamentos por compradores privados

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O caso Gleevec e a disparidade de preços

• Gleevec é um tratamento contra câncer no sangue aprovado em 2001, com preço de lançamento de US$ 26.000 por ano
• Quando a patente expirou, em 2015, o preço já havia subido para US$ 132.000 por ano, e a Novartis faturou US$ 4,7 bilhões com o medicamento naquele ano
• Após o fim da patente, a concorrência de genéricos começou, e o preço NADAC usado como referência de compra em farmácia caiu 99%
• No entanto, em algumas regiões, apesar da queda brusca no custo de aquisição pelas farmácias, o valor cobrado de sistemas Medicaid ou de empresas que usam determinadas seguradoras não caiu junto
• O relatório interino sobre intermediários de medicamentos prescritos da FTC atribui essa diferença de preços não à manutenção da patente pela Novartis, mas à estrutura de intermediação dos PBMs

PBMs passaram de processadores de pedidos a controladores de preços

• Originalmente, os PBMs eram processadores administrativos de pedidos: recebiam as cobranças de medicamentos dispensados pelas farmácias, cobravam seguradoras e pacientes e repassavam o dinheiro às farmácias
• Com a expansão do desenvolvimento farmacêutico e do setor de seguro-saúde nas décadas de 1950 e 1960, passaram a emitir cartões plásticos para segurados e a administrar redes de farmácias e fluxos de pagamento
• Depois, assumiram também o controle do formulary de medicamentos prescritos, das redes de farmácias e de estratégias de gestão de uso voltadas à redução de custos
• Hoje, seguros de saúde comerciais, planos de medicamentos do Medicare, Medicaid managed care e seguradoras afiliadas usam PBMs

Consolidação e rebates criaram um sistema opaco de preços

• Dos anos 1980 aos 2000, os PBMs passaram por integração horizontal e vertical e foram incorporados a grandes conglomerados de saúde
  • A CVS controla a Caremark
  • A Cigna controla a Express Scripts
  • O UnitedHealth Group opera a Optum Rx
• Segundo o relatório da FTC, UHG, CVS, Humana, Cigna e suas subsidiárias realizaram mais de 190 transações entre 2016 e 2023
  • UHG: 88
  • CVS: 53
  • Humana: 39
  • Cigna: 14
• Em 1987, uma exceção na lei Medicare Anti-Kickback criou um safe harbor que permite a organizações de compra coletiva receber pagamentos de farmacêuticas na forma de rebates
• Após um acordo antitruste em 1994 e uma interpretação do governo em 1999, consolidou-se uma estrutura em que grandes compradores capazes de provar deslocamento de participação de mercado podiam receber rebates secretos
• Como resultado, os PBMs passaram a carregar um conflito de interesses: deveriam negociar em nome dos compradores, mas também podem receber dinheiro dos vendedores, as farmacêuticas

Várias tabelas de preços escondem o custo real

• Em medicamentos prescritos, não existe um único preço: vários benchmarks de preços são usados ao mesmo tempo
  • AWP
  • WAC
  • ASP
  • AMP
  • MAC
  • U&C
• Muitos contratos combinam benchmark, rebate, reembolso e taxas, e algumas dessas taxas são cobradas seis meses depois da venda
• Um PBM possui mais de 10 mil tabelas de preços para taxas de reembolso de medicamentos, e algumas são atualizadas diariamente
• Há casos em que o farmacêutico não consegue verificar o preço de reembolso antes de enviar o pedido, e um manual de PBM trata a tabela de preços como informação confidencial e proprietária do PBM
• Em um exemplo, um farmacêutico compra um medicamento por US$ 50, ele aparece como US$ 100 no momento da venda, o paciente paga US$ 60 e a seguradora US$ 40; mas, seis meses depois, o PBM pode reter US$ 75 do farmacêutico como DIR fee

Direcionamento de rota em Gleevec e Zytiga

• Um executivo de seguradora demonstrou preocupação de que a estrutura de preços do Gleevec pudesse criar problemas legais e de aparência pública
• Ele avaliou que o desenho do plano, ao empurrar fortemente clientes para home delivery, elevava o preço do medicamento em cerca de 200 vezes
  • Na Costco, o custo era de US$ 97, mas o plano não recomendava esse canal ao paciente
  • A Walgreens era o canal recomendado pelo plano, e o custo era de US$ 9.000
  • O home delivery via a própria farmácia por correspondência do PBM custava US$ 19.200
• A FTC estimou que o lucro adicional relacionado ao Gleevec foi de US$ 902,1 milhões ao longo de alguns anos
• No medicamento contra câncer de próstata Zytiga, a análise apontou mais US$ 685 milhões inflados adicionalmente
• Só esses dois medicamentos somaram US$ 1,6 bilhão em inflação de preços

Preço da insulina e competição por rebates

• Os três maiores PBMs têm forte domínio de mercado, e em algumas regiões chegam perto de um monopólio de fato
  • A OptumRx opera 83% dos serviços de gestão de rede de farmácias de varejo na Carolina do Sul
  • No Alabama, outro PBM domina 85% do mercado
• Empresas, sindicatos e farmácias acabam obrigados a usar rotas de PBM para comprar ou dispensar medicamentos prescritos
• Os PBMs usam informações das seguradoras afiliadas para fazer marketing voltado a pacientes de farmácias concorrentes e praticam steering para levar as compras à sua própria farmácia por correspondência
• Em um contrato de rebate da Sanofi para o Lantus, quando o Lantus era a única insulina oferecida ao paciente, 63% do preço de tabela voltava ao PBM como rebate
• Nessa estrutura, a competição não é para baixar o preço ao consumidor, mas para oferecer rebates maiores ao PBM

Biossimilares de Humira e preferência por afiliadas

• Humira gerou mais de US$ 22 bilhões em receita para a AbbVie em 2022, e vários biossimilares chegaram ao mercado após o fim da proteção de patente
• Coherus, Sandoz e Boehringer Ingelheim, entre outras, investiram no desenvolvimento de biossimilares para coincidir com o vencimento da patente de Humira
• Esses medicamentos reduziram o preço de etiqueta de US$ 80.000 por ano para níveis mínimos de US$ 8.000
• A CVS criou uma farmacêutica chamada Cordavis para vender um biossimilar de Humira à CVS Specialty
  • O preço era de US$ 1.300 por mês
  • Alguns biossimilares concorrentes custavam menos da metade disso
• Como a CVS possui um PBM, ela controlava o formulary e o acesso a medicamentos de algo entre um quarto e um terço dos americanos, e teria priorizado o medicamento da Cordavis
• Essa escolha teria acrescentado entre US$ 50 milhões e US$ 100 milhões ao lucro da CVS
• O resultado é um sistema em que o consumidor paga mais pelo medicamento, enquanto farmacêuticas que desenvolveram biossimilares saem perdendo

BUCAH e pressão política

• O Obamacare limitou os lucros das seguradoras de saúde, e elas ampliaram a integração vertical para outras áreas como forma de escapar dessa restrição
• Nos anos 2010, todos os principais PBMs passaram a ser divisões de grandes conglomerados
• Usa-se a sigla BUCAH para se referir aos grupos que controlam o setor de saúde
  • Blue Cross Blue Shield
  • UHG
  • Cigna
  • Aetna
  • Humana
• Também cresceram as reclamações de empregadores sobre o alto custo dos medicamentos, e Mark Cuban criou a Cost Plus Drugs e passou a fazer campanha contra os PBMs
• Eric Pachman, Antonio Ciaccia e Ben Link, de Ohio, analisaram dados públicos de preços e concluíram que programas Medicaid estavam sofrendo grandes perdas por causa dos PBMs, fundando a 46 Brooklyn
• Em 2021, Kentucky deixou de usar grandes PBMs no Medicaid e economizou US$ 285 milhões de um gasto total de US$ 1,2 bilhão com medicamentos prescritos

Relatório da FTC e possibilidade de ações judiciais

• No passado, a FTC esteve mais próxima da visão de que discriminação de preços, rebates, integração vertical e consolidação de PBMs eram favoráveis ao consumidor ou eficientes
• Em 2021, o então comissário da FTC Rohit Chopra criticou a própria agência, dizendo em essência que a abordagem da FTC não estava funcionando
• Em 2022, a FTC publicou uma declaração de política afirmando que o uso de rebates por intermediários dominantes no mercado de insulina poderia constituir potencial violação da lei
• Este relatório não é o relatório final, mas um relatório interino
  • Os PBMs se recusaram a entregar ou atrasaram a entrega de materiais solicitados pela FTC
  • Alguns disseram que só enviariam certos documentos em 2025
• Normalmente, a FTC publica relatórios após concluir a análise, mas desta vez divulgou uma análise intermediária e criticou publicamente os atrasos dos PBMs na entrega de dados
• A votação para publicar o relatório foi de 4 a 1
  • Os três comissários democratas e o republicano Andrew Ferguson votaram a favor
  • Ferguson considerou que a FTC deveria ter sido mais agressiva em abrir processos
  • Melissa Holyoak votou contra, dizendo ser necessária uma análise econômica sobre o impacto nos preços ao consumidor
• O Wall Street Journal informou que a FTC pode abrir processo contra PBMs em relação ao preço da insulina
• O relatório pode influenciar ações da FTC, legislação estadual sobre PBMs, debates de reforma no Congresso e revisões de preços de medicamentos no mercado privado

[GN⁺]

Opiniões do Hacker News

• Trabalhei em uma PBM no fim dos anos 90/início dos anos 2000 e, em uma reunião, aprendi ao mesmo tempo sobre o valor dos dados dos clientes e o mundo estranho dos advogados.
  A empresa já vendia os dados de medicamentos prescritos dos clientes para farmacêuticas, e as farmacêuticas analisavam esses dados para entender onde/quando/por quê/para quem seus medicamentos eram prescritos. O novo serviço ajudaria a farmacêutica a “aconselhar” os médicos sobre a direção das prescrições e, na prática, era um serviço intermediário que processava dinheiro indo da farmacêutica para os médicos. Quando alguém perguntou se era um “serviço de gestão de rebates”, a sala ficou em silêncio, e os advogados disseram para chamar apenas de “rebate”. Disseram para nunca usar a palavra “kickback”, especialmente em e-mails, e, pelo que lembro, também não se podia usar a palavra “intermediário”.

  • Hoje é possível consultar em https://openpaymentsdata.cms.gov/ o dinheiro que uma empresa específica pagou a médicos.
    Verifiquei os médicos que visitei ao longo de alguns anos e a maioria não aparecia, mas houve uma exceção. Era um médico que pressionou muito para me diagnosticar com apneia do sono, apesar de eu ter tido duas vezes resultados de exame do sono claramente negativos. Ao procurar nesse sistema, vi que ele recebia quantias enormes de farmacêuticas e fabricantes de dispositivos médicos. Não sei se esse tipo de prática ainda é permitido hoje, mas amigos da área dizem que grandes sistemas de saúde são bastante rígidos quanto a esses pagamentos.
  • Hoje em dia isso é ilegal, mas os rebates entre fabricantes e PBMs ainda existem.
    A estrutura é assim: o fabricante vende o medicamento abc à PBM pelo preço x e combina que, se a PBM vender uma determinada quantidade y, receberá um rebate. Então a PBM precisa vender um medicamento de marca caro às seguradoras, por isso acaba combinando com o fabricante de aumentar o preço. Depois pode dizer à seguradora ou ao empregador: “o preço de tabela é x², mas eu negociei para z e reduzi em 50%”. Para a seguradora ou o empregador, é fácil explicar internamente esse desconto, e a PBM, depois de tirar da lista de medicamentos prescritos os genéricos concorrentes e bloquear a concorrência, recebe o cheque de rebate. Totalmente legal.
  • Dá para perceber isso mesmo sem trabalhar nesse setor. Aqui, todos os dentistas mandam usar produtos Elmex, e até escrevem o recado em post-its da marca Elmex. Os “rebates” e “simpósios” da Elmex devem ser bem luxuosos.
  • “Era tudo legal” talvez fosse verdade apenas em alguns estados.
    Fico preocupado porque parece que você achava que kickbacks não eram problema. Pelo significado de dicionário, um kickback é um pagamento oculto, geralmente ilegal, e uma forma de suborno. Já um rebate é uma parte do valor devolvida ao comprador. Se você sabia que estava ajudando a processar esses kickbacks, fico curioso por que continuou trabalhando naquela empresa.
  • Kickback tem um significado específico: é dinheiro pago para conseguir fechar um negócio.
    Rebate de dados é diferente de kickback, porque é pago em troca de algo que normalmente não seria obtido, como dados em nível de paciente. A PBM recebe como rebate uma porcentagem de dois dígitos do valor das compras se devolver dados de boa qualidade. É opcional, então a PBM pode decidir não fazer isso.

• Alguns anos atrás, antes de a Cigna comprá-la, trabalhei como cientista de dados na Express Scripts. Não entendo bem a macroeconomia das PBMs, mas, como organização de tecnologia, foi a pior em que já trabalhei.
  Como era uma empresa com camadas e mais camadas de fusões e aquisições, os sistemas de TI pareciam uma dúzia de sistemas legados colados com fita adesiva. O “Innovation Lab” era decorado com metal escovado e lâmpadas Edison, como um espaço de inovação imaginado por uma agência de publicidade, e era usado como cenário para mostrar inovação em visitas de clientes. Na prática, havia pouco a fazer e ninguém se importava. Logo percebi que eu também fazia parte do cenário: a imagem de um verdadeiro cientista de dados inovando com afinco. Nosso grupo quase não construía nada, e o chefe do meu chefe era avaliado principalmente por quanto conseguia vender caro os dados médicos das pessoas.

  • Não sei se isso tranquiliza ou preocupa, mas, do lado das seguradoras, tendo trabalhado com algumas PBMs, a Express Scripts era, tecnicamente, a mais competente. A pior provavelmente era a CVS Caremark.
  • Da última vez que fiz um exame de sangue, fiquei realmente irritado porque o formulário pedia CPF e número de telefone. A enfermeira ainda ficou brava comigo porque eu hesitei em colocar o telefone.
  • Não entendo por que vender os dados médicos das pessoas não é ilegal.

• Costuma-se dizer que a propriedade pública é “menos eficiente” do que a indústria privada ou a indústria privada regulada, mas é difícil acreditar nisso
  O acesso a medicamentos e a precificação e distribuição eficientes não estão funcionando bem; é um mercado profundamente distorcido. Aqui, outro modelo provavelmente atenderia melhor ao interesse público. O argumento de que “esse preço é necessário para recuperar enormes custos irrecuperáveis” também é frágil. Uma parte significativa do desenho e da pesquisa de bons novos medicamentos vem dos orçamentos de ensino superior e pesquisa no mundo todo. Também não é necessário escolher obrigatoriamente o modelo baseado em propriedade intelectual de medicamentos como único caminho, e o incentivo ao lucro não é o único modelo possível. Acredito que o surgimento dos medicamentos de mRNA modernos pode abalar bastante o custo de produção de novos tratamentos. Vale imaginar o impacto que terapias injetáveis para hipertensão poderiam ter sobre a estrutura de custos do modelo de comprimidos tomados diariamente

  • Comprimidos, em geral, são muito baratos de produzir. Já os injetáveis estéreis trazem muito mais variáveis e exigências em produção, distribuição e administração
    Pode ser necessária cadeia fria, administração direta ou reconstituição. Se a produção do princípio ativo for cara e a biodisponibilidade for baixa, um injetável pode sair mais barato. Injetáveis anti-hipertensivos de longa duração podem ter espaço para alguns pacientes, mas há problemas: não é possível interrompê-los rapidamente, e a hipertensão muitas vezes exige o uso combinado de vários medicamentos. Eu gostaria que comprimidos combinados fossem mais amplamente usados
  • O ponto que ficou de fora é que boa parte da precificação é resultado de regulação governamental
    Inúmeras regulações incentivam esse comportamento. Um bom exemplo é o programa 340B, uma regulação governamental que exige que fabricantes ofereçam grandes descontos a hospitais. Isso gerou várias distorções, como hospitais comprando farmácias para obter os descontos e depois cobrando o preço de tabela dos segurados. Um dos grandes motivos de o sistema de saúde dos EUA ser uma bagunça é a regulação
  • Isso é uma forma contida de dizer. No sistema de saúde americano todo emaranhado, a ineficiência claramente é um fator, mas, essencialmente, por ser um sistema privado em múltiplas camadas, ele tem canais amplamente espalhados para abuso e corrupção
    Isso fica especialmente evidente quando comparado aos sistemas de saúde de outros países industrializados. Francamente, esse sistema só é bom para os ricos. Eles recebem tratamento preferencial do 1%, usam a estrutura do sistema para obter ganhos financeiros e, com lobby poderoso, consolidam essa estrutura
  • No contexto empresarial, “eficiente” significa apenas eficiente em gerar dinheiro para os acionistas
    Isso não implica automaticamente atender melhor os clientes; muitas vezes significa exatamente o oposto
  • Desenvolver um único novo medicamento custa, em média, bilhões de dólares, e em 2023 a FDA aprovou 55 novos medicamentos, mesmo excluindo novas indicações para medicamentos existentes
    No ambiente regulatório atual, para manter o nível atual de desenvolvimento e aprovações, é muito provável que sejam necessários mais de US$ 100 bilhões por ano, mesmo excluindo custos de fabricação e fornecimento. O desenvolvimento de novos medicamentos é caríssimo, de alto risco de fracasso e de longo prazo. O modelo atual consiste em captar dinheiro de investidores, entregá-lo a especialistas e, se der certo, recuperar o principal e o lucro por meio do preço dos medicamentos. Substituir esse modelo exigiria cooperação global entre governos, apoiando projetos longos, caros e arriscados para concretizar, ao longo de mais de 10 anos, o objetivo de medicamentos muito mais baratos. Politicamente, isso também é enorme, pois na prática derrubaria um setor importante já existente da economia. Curiosamente, em escala mundial, o custo não é tão grande. O PIB dos 20 maiores países é de cerca de US$ 88 trilhões, então US$ 100 bilhões são pouco mais de 0,1%. A questão dos custos contínuos dos medicamentos já aprovados, porém, é separada
    [0] https://www.forbes.com/sites/matthewherper/2017/10/16/the-co...
    [1] https://www.fda.gov/drugs/novel-drug-approvals-fda/novel-dru...
    [2] https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_GDP_(nomi...

• Tenho sentimentos ambíguos em relação a algumas coberturas recentes de certos temas pelo The New York Times, mas a cobertura sobre PBMs é um assunto em que ela teve impacto positivo nos acontecimentos reais
  No início do verão, eles publicaram uma grande investigação sobre gestores de benefícios farmacêuticos https://www.nytimes.com/2024/06/21/business/prescription-dru..., o que pode ter levado ao anúncio recente da FTC

  • Com esse cronograma, parece mais provável que o NYT tenha percebido antes que a atenção da FTC estava se voltando para esse tema
  • O NYT ainda faz boas reportagens. Só que às vezes a aparência da cobertura parece distante do seu, hum, estilo original. Não quero dizer “política”, mas todo mundo sabe o que quero dizer. Ainda assim, eles continuam fazendo um ótimo trabalho, apenas com alguns desvios questionáveis

• Trabalho no setor de biotecnologia. O processo de desenvolver novas terapias é longo, difícil e caro
  É muito desanimador ver intermediários montarem nas costas da inovação biomédica, que vai dos cientistas penando no laboratório até os pacientes no hospital, para engordar os próprios bolsos

  • A atitude dominante é algo como: “já custa US$ 15.000 por mês; se subirmos para US$ 18.000 e embolsarmos a diferença, ninguém vai sacudir o barco”

• “Se fosse à Costco, o custo seria US$ 97, por isso o plano não recomendou esse lugar. Se fosse à Walgreens recomendada pelo plano, seriam US$ 9.000; e, se escolhesse entrega em casa pela farmácia própria de pedidos por correio da PBM, seriam US$ 19.200.”
  Só pode ser piada, né?

  • Não. Mesmo em casos bem comuns, você é “incentivado” a usar a farmácia por correio da seguradora ou alguma afiliada
    Alguns medicamentos comuns que tomo também não recebem aprovação para refil de 90 dias em farmácias de varejo, só de 30 dias. Se eu quiser ciclos de refil de 90 dias, preciso passar pelo pedido por correio deles

• Como em grande parte da cobertura da grande imprensa, muita coisa ficou de fora. Trabalhei no setor, e a matéria do NYT não captou o ponto central
  Medicamentos não têm um único “preço”; há vários preços, como preço de tabela, preço líquido, preço do Medicaid, AMP, ASP etc. Portanto, mesmo que o preço de tabela do Gleevec tenha subido, o preço efetivamente pago é muito diferente. O mesmo vale para a insulina: de 2014 a 2020, o preço recebido pelos fabricantes caiu 41%, enquanto o preço de tabela subiu 140%. Para entender direito como isso funciona, recomendo o blog Drug Channels, do Adam Fein. Ele entra nos detalhes, reúne dados e mostra bem as mudanças reais de preço
  https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh...
  https://www.drugchannels.net/?m=1

  • Você fala como se o fato de o preço de tabela do Gleevec e o preço efetivamente pago serem diferentes fosse algo bom, mas isso é justamente parte do problema
    Não é bom que não exista uma forma clara e simples de obter um medicamento por um preço razoável sem passar por vários procedimentos mal documentados. Estamos falando de medicamentos que salvam vidas, não de milhas aéreas ou truques para maximizar recompensas de cartão de crédito
  • Você disse que “medicamentos não têm preço”, e isso justamente explica o problema
    Na prática, eles têm preço. Se você olhar o relatório 10-K de uma empresa, há custos fixos e variáveis atribuídos a cada medicamento: os custos variáveis são os de fabricação, e os custos fixos são pesquisa e alocação de despesas indiretas. O custo total é custo fixo + custo variável, e o restante é lucro. É possível definir o que seria um lucro razoável, e custo total + lucro é o “preço” nominal. Não estou dizendo que o preço final deva ser fixado por lei como em um monopólio estatal, mas dá para saber qual é o preço. Itens como preço de tabela, preço líquido, Medicaid, AMP e ASP são um tanto secundários
  • Quando um paciente com diabetes vai comprar insulina de que precisa para se manter vivo e acontece algum erro com o seguro, ele precisa pagar o preço inflado. Isso nem é raro. A insulina vem em frascos, e frascos podem quebrar
  • Isso soa como se estivesse dizendo a mesma coisa que o artigo original. É meio estranho criticar uma matéria do NYT sem link e fazer isso nos comentários de uma matéria que trata justamente desses detalhes

• “Os PBMs foram integrados horizontal e verticalmente, e agora cada grande PBM pertence a um enorme conglomerado de saúde… Em 1987, o Congresso aprovou uma exceção ao estatuto anti-propina do Medicare, criando um safe harbor que permite que entidades de compras coletivas recebam pagamentos de fabricantes na forma de descontos, sob certas salvaguardas… Os PBMs recebem grandes descontos secretos em troca da alocação de participação de mercado. Como a maioria dos medicamentos não tem um único preço, é praticamente impossível descobrir um preço claro.”
  Raramente a solução parece tão simples. Bastaria proibir a integração entre médicos e seguradoras e entre farmácias e PBMs, revogar as alíneas d e f da exceção a propinas e exigir que seguradoras, PBMs e farmácias apresentem tabelas de preços públicas e vinculantes
  [1] https://www.law.cornell.edu/cfr/text/42/1001.952

  • Como passamos a maior parte dos últimos 50 anos sob um regime de aplicação antitruste que considera que a integração vertical não é prejudicial, o item 1 pode ser simples, mas definitivamente não é fácil

• Ao falar do problema de preços de medicamentos, não dá para deixar de fora o enclosure
  Em geral, provedores de saúde são proibidos de importar medicamentos, e o Medicare é em grande parte proibido de negociar preços de remédios. O VA foi autorizado a negociar preços de medicamentos no governo Obama, e o GAO mostrou efeitos de redução de custos, mas o que havia sido prometido para o Medicare não se concretizou. As farmacêuticas dizem que pesquisa e desenvolvimento são caros, mas, basicamente, quem banca os custos é o governo. Quase todos os novos medicamentos inovadores dependeram de financiamento público de pesquisa, e as farmacêuticas normalmente gastam mais com marketing do que com P&D; a P&D real geralmente está mais para extensão de patentes. A verdadeira “inovação” do capitalismo é apenas empilhar camadas e mais camadas de enclosure
  [1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Enclosure
  [2]: https://journalofethics.ama-assn.org/article/what-should-pre...
  [3]: https://www.healthaffairs.org/content/forefront/politics-med...
  [4]: https://www.gao.gov/products/gao-21-111
  [5]: https://www.cbc.ca/news/health/drugs-government-funded-scien...
  [6]: https://marylandmatters.org/2024/01/19/report-finds-some-dru...
  [7]: https://prospect.org/health/2023-06-06-how-big-pharma-rigged...

  • O fato de haver financiamento governamental parcial não significa que as farmacêuticas não tenham colocado uma proporção significativa de dinheiro próprio
    Claro que varia de caso para caso, mas é parecido com dizer que, como a Tesla recebeu apoio do governo, ela é uma empresa criada pelo governo. Até certo ponto é verdade, mas na prática não é bem assim
  • O fenômeno descrito aqui está mais próximo da captura regulatória de Stigler [0]
    Captura regulatória é usar recursos do Estado, principalmente a regulação, para inclinar o campo de jogo a favor de determinadas empresas, às custas do público e dos concorrentes. As pessoas pedem “regulação” do governo, mas o problema é que políticos muitas vezes são marionetes das empresas que deveriam regular. É assim que surge o golpe da captura regulatória. Eu não chamaria isso de capitalismo. Há vestígios de capitalismo, mas o que existe nos EUA está mais próximo de capitalismo de compadrio, capitalismo de Estado e captura regulatória. O capitalismo ao estilo de Hayek, na verdade, se opõe ao capitalismo de compadrio e à captura regulatória
    [0]: https://en.m.wikipedia.org/wiki/Regulatory_capture

• Quando pensam em preços altos de medicamentos, as pessoas culpam as grandes farmacêuticas como Merck, Pfizer, Novartis e Genentech, mas há outro grupo de empresas intermediárias que lidam com preços e pagamentos de medicamentos entre médicos, farmácias e pacientes que é igualmente importante — talvez até mais
  As farmacêuticas ao menos contratam médicos e cientistas para desenvolver remédios, mas os PBMs não fazem o trabalho difícil. Eles apenas gerenciam listas. Mesmo assim, foi permitido que a Big Pharma possuísse PBMs
  https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/1998/08/...

  • Material recomendado: https://www.ftc.gov/system/files/ftc_gov/pdf/pharmacy-benefi...