Proposta para tributar hospitais sem fins lucrativos que geram lucro

• Muitos hospitais nos EUA têm status de hospitais sem fins lucrativos e não pagam impostos federais, mas a questão é se hospitais que geram lucro ou adotam práticas agressivas de cobrança também deveriam receber o mesmo benefício
• Como o critério de benefício à comunidade (community benefit) do IRS é vago, até hospitais que transferem o peso financeiro para os pacientes podem manter o status de isenção fiscal
• Um estudo da JAMA feito por pesquisadores da Johns Hopkins aborda casos em que alguns hospitais sem fins lucrativos processaram pacientes de baixa renda incapazes de arcar com despesas médicas e chegaram a penhorar salários
• A exigência de assinatura de responsabilidade financeira antes do tratamento, as restrições para contestar faturas e o descumprimento das regras de transparência de preços hospitalares dificultam que pacientes evitem ou comparem custos
• Se o Congresso definir em lei a revogação das isenções fiscais desses hospitais, isso pode reduzir a transferência de custos, como as taxas de instalações cobradas em atendimentos de rotina

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Status de isenção fiscal dos hospitais sem fins lucrativos e critérios do IRS

• A maioria dos hospitais dos EUA opera em uma estrutura na qual não paga impostos federais
• O IRS usa o critério de benefício à comunidade ao conceder status de isenção fiscal a hospitais sem fins lucrativos
• Por causa da ambiguidade do critério, hospitais que adotam práticas financeiramente agressivas contra pacientes também podem receber isenção fiscal
• Há a preocupação de que o Congresso deva examinar de forma mais rigorosa o papel do IRS na área da saúde e o regime de isenção fiscal dos hospitais

Práticas de cobrança transferidas aos pacientes

• Alguns hospitais sem fins lucrativos entram com ações judiciais contra pacientes de baixa renda que não conseguem pagar despesas médicas e penhoram seus salários
  • Um estudo publicado na JAMA por pesquisadores da Johns Hopkins trata desses casos
  • Essas ações entram em conflito com o papel de compaixão e caridade esperado de hospitais sem fins lucrativos
• Muitos hospitais praticamente exigem, como condição para atender pacientes que buscam tratamento, a assinatura de um termo de responsabilidade financeira
• Alguns hospitais dificultam que pacientes contestem faturas
• Alguns hospitais não cumprem as regras federais de transparência de preços hospitalares, que exigem a divulgação dos preços de serviços médicos eletivos comuns

Taxas de instalações e solução legislativa

• Um item de custo que hospitais sem fins lucrativos vêm ampliando recentemente são as taxas de instalações (facility fees), que somam bilhões de dólares e são cobradas em atendimentos de rotina
• Esse modelo de cobrança transfere custos para americanos comuns
• Se o Congresso criar uma lei que exclua da isenção fiscal hospitais que adotem essa prática, poderá eliminar esse tipo de cobrança
• Hospitais que geram lucro ou usam métodos agressivos de cobrança contra pacientes devem ter mais dificuldade para manter benefícios fiscais

[GN⁺]

Comentários do Hacker News

• Um ponto central que não é suficientemente tratado no setor sem fins lucrativos é quanto benefício à comunidade deve ser oferecido.
  “Sem fins lucrativos” significa apenas que não há investidores retirando lucro do negócio, mas não se pensou o suficiente — e é uma questão difícil — sobre que tipo de benefício público deve ser fornecido para justificar a isenção de impostos.
  Por exemplo, se um hospital sem fins lucrativos arrecada muito mais do que seus custos, em vez de reduzir preços ou perdoar dívidas médicas, ele pode usar esse dinheiro para construir um novo prédio bonito com meu nome e criar uma organização de pesquisa que aumente a reputação do hospital. Hoje, esse tipo de gasto também é permitido como uso de recursos de uma entidade sem fins lucrativos, e universidades fazem isso com frequência ao priorizar centros estudantis vistosos em vez de reduzir mensalidades.
  Um prédio novo, por si só, nem sempre é um custo injustificado. Assim como reconstruir uma escola primária antiga, hospitais e universidades também precisam investir em instalações, mas a partir de certo ponto isso pode deixar de ser uma despesa necessária e passar a ser gasto com vaidade e prestígio da própria instituição.
  Entidades sem fins lucrativos bem-sucedidas querem reinvestir em si mesmas e também ter reservas para enfrentar crises. Se, em 2022, os custos de um hospital foram de US$ 1 bilhão e a receita foi de US$ 1,2 bilhão, e ele gastou US$ 200 milhões em reembolsos e perdão de dívidas médicas, mas em 2023 a receita cai para US$ 900 milhões, terá de escolher entre demissões, cortes salariais ou empréstimos; se a situação continuar ruim até 2024, fica ainda mais difícil.
  Se ele operar de forma favorável aos pacientes e atender até pessoas sem seguro sem que elas se preocupem com custos, outros hospitais sem fins lucrativos menos gentis ganharão mais dinheiro, pagarão salários maiores aos médicos e manterão instalações mais novas. Enfermeiros reclamarão que os contratos são mesquinhos, e outros hospitais também tomarão doadores com artigos chamativos e apresentações em conferências.
  No fim, surge um viés de sobrevivência. Se a reserva for pequena demais, o hospital não aguenta uma recessão, e um hospital menos gentil acaba “adquirindo” o seu. Como é sem fins lucrativos, muitas vezes não é uma compra em dinheiro, mas algo como uma promessa de manter a missão do hospital.
  Talvez o governo devesse resgatar organizações sem fins lucrativos que servem melhor à comunidade, mas é difícil definir esse critério. Hospitais sem fins lucrativos vistosos também dirão que servem melhor, e pessoas ricas e bem relacionadas tendem a vê-los como melhores e têm mais probabilidade de ser doadoras. O público talvez nem saiba que cada hospital tem políticas diferentes de perdão de dívidas.
  Por isso, para proteger meu hospital, não posso operá-lo de forma gentil demais, e, nem que seja por orgulho, acabo querendo que as pessoas o vejam como bom. Damos muito mais respeito ao presidente de Harvard, mas não ao presidente de uma escola menos glamorosa que educa e ajuda mais pessoas.

  • Sem fins lucrativos e isenção de impostos não são a mesma coisa. Organizações sem fins lucrativos também precisam solicitar o status de isenção fiscal, e o IRS analisa fatores como benefício público versus benefício privado e diversidade na governança.
    Um hospital de vaidade, controlado por uma única pessoa, que espalha seu próprio nome por toda parte e gera benefícios maiores para seus operadores, pode perder o status de isenção fiscal.
  • Visto pelo lado oposto, o problema fica mais claro. Lucro é dinheiro extraído da riqueza da comunidade.
    Esse dinheiro pode ser reinvestido e criar mais riqueza comunitária, mas até lá ele saiu do fundo comum de recursos e foi monopolizado por proprietários privados para fins privados.
    Mesmo quando é um número abstrato, isso já é ruim, mas no fim parece se concretizar em formas como controle privado privilegiado de imóveis e terras, símbolos exclusivos de status como iates e jatos particulares, controle de empresas de mídia e propriedade corporativa. Essas coisas destroem fortemente a saúde e a riqueza da comunidade.
    É o rabo abanando o cachorro. A riqueza da comunidade é tratada como aquilo que sobra depois que a classe privilegiada tira sua parte, quando deveria ser o contrário.
  • O hospital do meu bairro passou por uma grande crise há 1 ou 2 anos por causa de um déficit na folha de pagamento de US$ 13 milhões, demitindo pessoas e reduzindo serviços.
    Esse hospital tem o pronto-socorro mais movimentado da Costa Oeste, mas em 2019–2020, logo antes da Covid, pagou US$ 140 milhões em dinheiro por uma nova torre e ainda tem um fundo de emergência de US$ 1 bilhão.
  • O que está sendo discutido aqui parece não ser o universo geral das entidades sem fins lucrativos, mas as 501(c)(3), que recebem doações dedutíveis de impostos.
    “Benefício à comunidade” não é uma característica comum, em princípio, de todas as entidades sem fins lucrativos, nem mesmo de todas as entidades sem fins lucrativos isentas de impostos; está mais perto de ser a justificativa nominal das 501(c)(3).

• As reações imediatas de quem não leu o artigo estão perdendo o ponto e entendendo a situação errado. Hospitais podem ser organizações com ou sem fins lucrativos e, em ambos os casos, precisam cumprir o que a lei exige sobre lucro e impostos.
  O argumento do texto é que hospitais não deveriam poder ter status de entidade sem fins lucrativos. Não é que hospitais sejam, de forma peculiar, negócios isentos de impostos.
  Um título mais preciso seria “Hospitais não deveriam ter permissão para operar como entidades sem fins lucrativos”, mas isso provavelmente não geraria as mesmas reações nem os mesmos cliques.

• A diferença de um hospital sem fins lucrativos não é que a receita excedente precisa ser reinvestida no hospital, em vez de distribuída a investidores ou proprietários?
  Se for assim, o status de isenção fiscal parece até fazer algum sentido em relação à forma como empresas com fins lucrativos são tributadas.

  • Basta o hospital criar seu próprio fornecedor de equipamentos médicos e canalizar o dinheiro para lá.
    O ponto central é que, quando deixamos empresas privadas decidirem, elas sempre escolhem lucro em vez de pessoas.
  • Alguém com quem trabalhei antes prestou serviço de TI como contratado em um dos grandes hospitais da região e disse que, como eles precisam gastar todo o dinheiro em “melhorias”, isso acaba virando coisas como uma equipe de 5 pessoas instalando uma TV de parede de US$ 40 mil em uma sala de reuniões no subsolo que ninguém usa.
  • Não. Hospitais sem fins lucrativos também podem acumular endowments, como universidades sem fins lucrativos. Esses fundos, como outros grandes pools de capital, geralmente vão para imóveis ou outros investimentos.
  • Funciona como se a margem de lucro fosse a própria missão.

• Como impedir truques do tipo Hollywood accounting? Hospitais não começariam a manipular os números do mesmo jeito para escapar dos limites regulatórios?

  • Isso não é motivo para não ter limites. Impostos e evasão fiscal tendem a surgir juntos, mas não podemos legalizar assassinato só porque há gente disposta a assassinar.

• Hospitais não deveriam receber nenhum tipo de isenção da legislação trabalhista, independentemente de terem lucro ou não. No estado onde moro, hospitais recebem uma isenção especial das regras de hora extra na lei trabalhista.

• O mesmo deveria se aplicar a universidades privadas e seus endowments.

• Isso não criaria um incentivo para aumentar bônus de executivos a fim de “otimizar impostos” sobre o lucro?

  • Tudo bem se esse dinheiro for deslocado para imposto de renda. O importante é que seja arrecadado de qualquer forma.
  • Bônus têm impostos sobre folha de pagamento, então parece aceitável.
  • Todas as corporações têm esse incentivo. O sistema tributário foi desenhado para funcionar assim.

• Quase todas as outras organizações sem fins lucrativos, incluindo igrejas, também deveriam pagar impostos. Isso não é apenas uma questão de imposto de renda federal.
  As várias reduções de imposto predial local concedidas por serem supostas organizações de benefício comunitário são enormes.

  • Não sou especialista em regras de entidades beneficentes, mas existem percentuais e regras sobre gastos beneficentes reais, despesas indiretas, remuneração de executivos, não discriminação etc.
    Se essas regulações forem rígidas o bastante para impedir abusos graves, talvez baste fazer com que organizações sem fins lucrativos que acumulam fundos sigam essas regras. Mas as regras atuais e a forma como são aplicadas claramente não impedem abusos sérios.
    Mais transparência sobre as finanças de entidades sem fins lucrativos ajudaria a orientar reformas, e organizações religiosas também deveriam ser incluídas nisso.
  • No meu bairro há um enorme campo de golfe que não paga imposto predial, mas em troca não se pode construir prédios naquele terreno.
    Se tivesse de pagar imposto predial, aquele terreno provavelmente teria sido dividido em lotes e incorporado.
    Não gosto que ricos não paguem impostos por suas diversões, mas acho melhor para o bairro que aquela área verde continue existindo.

• Se tributarem hospitais sem fins lucrativos que dão lucro, eles farão o lucro desaparecer construindo prédios, doando para fundações beneficentes ou usando outros truques contábeis.

• Isso pode criar um incentivo para atender menos pacientes ou recusar alguns pacientes para ajustar o total de impostos no fim do ano.