Casos de negativa de cobertura da UnitedHealthcare
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Contexto: Christopher McNaughton é estudante da Penn State e está em disputa com a seguradora UnitedHealthcare por causa do tratamento de sua colite ulcerativa. Nesse processo, vieram à tona os procedimentos internos da seguradora.
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Negativa da seguradora: McNaughton mantinha a doença sob controle com um tratamento medicamentoso caro desenvolvido pela Mayo Clinic, mas a UnitedHealthcare o negou alegando que "não era clinicamente necessário". Por causa disso, a família de McNaughton acabou entrando com uma ação judicial.
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Procedimentos da seguradora: E-mails internos e conversas gravadas mostram que a seguradora tentou negar o tratamento para reduzir custos. Ela recusou o tratamento de McNaughton alegando que ele excedia as diretrizes da FDA, mas, na prática, o principal objetivo era cortar despesas.
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Opinião de especialistas médicos: O médico responsável por McNaughton alertou que mudar o tratamento poderia representar riscos à sua saúde, mas a seguradora ignorou isso e tomou uma decisão voltada à redução de custos.
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Resultado: No fim, a UnitedHealthcare pagou pelo tratamento de McNaughton, mas o caso revelou informações importantes sobre como os procedimentos e as decisões da seguradora eram conduzidos.
Contexto pessoal de McNaughton
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Estado de saúde: McNaughton sofre de colite ulcerativa grave, que causa artrite severa, fadiga, coágulos sanguíneos e outros problemas. Depois que vários tratamentos com medicamentos falharam, seu quadro melhorou com o tratamento do Dr. Edward Loftus Jr., da Mayo Clinic.
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Processo de tratamento: McNaughton recebeu um tratamento que combinava duas terapias biológicas em alta dose, o que melhorou consideravelmente seus sintomas. Mesmo assim, a seguradora tentou negar essa cobertura.
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Resposta da seguradora: A seguradora realizou várias revisões internas para negar o tratamento de McNaughton e, nesse processo, distorceu ou ignorou repetidamente a opinião dos médicos.
Conclusão
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Procedimentos da seguradora: Este caso mostra como uma seguradora pode negar tratamentos para reduzir custos. O caso de McNaughton destaca o impacto que essas decisões podem ter sobre a saúde do paciente.
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Importância da ação judicial: A ação movida pela família McNaughton teve papel importante na divulgação dos procedimentos internos da seguradora, e isso pode afetar outros pacientes também.
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Comentários do Hacker News
O CEO da UNH, Thompson, recebe um salário de US$ 10,2 milhões, o que equivale a 10 vezes a renda de toda a vida de um americano médio. O dinheiro dos clientes está indo para um pequeno grupo de indivíduos em vez de ser usado para prestar serviços.
Não são apenas as seguradoras; hospitais e farmacêuticas também são responsáveis pelo aumento dos preços. Quando o seguro paga, os hospitais aumentam os preços, e quando o paciente paga do próprio bolso, os preços são mais razoáveis.
Não dá para entender uma situação em que os preços ficam escondidos. Quando um parente vindo da Europa precisou ir urgentemente ao hospital, recebeu uma cobrança de US$ 2.500, mas, após negociação, resolveu tudo por US$ 250.
Se a seguradora realmente prioriza o atendimento ao cliente, não dá para entender por que os médicos têm acesso às políticas da seguradora. A complexidade e a incompetência do sistema são o problema.
O seguro de saúde deveria ser regulado como uma atividade sem fins lucrativos. A indústria de saúde dos EUA está repleta de comportamento corporativo antiético.
Isso faz perceber a sorte de viver em um país com sistema público de saúde. O sistema privado não oferece nenhuma vantagem para a pessoa média.
Há preocupação sobre se as seguradoras podem convencer empregadores de que o custo de saúde de certos funcionários é alto demais, induzindo demissões.