EUA devem abrir investigação criminal contra a Boeing
(nytimes.com)EUA abrem investigação criminal contra a Boeing
- O Departamento de Justiça dos EUA iniciou uma investigação criminal relacionada ao incidente em que um painel de uma aeronave da Boeing se soltou durante um voo da Alaska Airlines no início de janeiro.
- A Alaska Airlines está cooperando com a investigação e acredita que não é alvo dela.
- Em 5 de janeiro, um painel de um jato Boeing 737 Max 9 se soltou em pleno voo, expondo os passageiros ao ar externo a milhares de pés de altitude. Não houve feridos graves, mas, se tivesse ocorrido em uma altitude maior, poderia ter resultado em um grande desastre.
- O painel em questão é conhecido como
door pluge é usado para cobrir o espaço deixado por uma porta de saída que não é necessária. Segundo a investigação preliminar do National Transportation Safety Board, é possível que a aeronave tenha saído da fábrica da Boeing com odoor plugsem fixação adequada.
Revisão do acordo anterior
- O Departamento de Justiça afirmou anteriormente que está revisando o acordo firmado com a Boeing em 2021 sobre uma acusação criminal federal.
- De acordo com esse acordo, a Boeing concordou em pagar mais de US$ 2,5 bilhões, em sua maior parte na forma de compensação aos clientes.
- O Departamento de Justiça concordou em retirar a acusação de que a Boeing ocultou informações importantes da Federal Aviation Administration relacionadas à certificação do Max.
- Ainda não está claro se a investigação criminal em andamento está relacionada à revisão do acordo de 2021 ou se é uma questão separada.
Críticas ao acordo
- O acordo foi criticado por ser brando demais com a Boeing e por ter sido firmado sem consulta às famílias das 346 vítimas fatais.
- O primeiro acidente ocorreu no fim de 2018, na Indonésia, e o segundo no início de 2019, na Etiópia.
- O Max ficou proibido de voar no mundo todo por 20 meses, mas voltou ao serviço no fim de 2020 e tem operado sem acidentes na maioria dos voos.
Opinião do GN⁺
- O caso da Boeing relembra mais uma vez a importância da segurança aérea e destaca a relevância do controle de qualidade e das inspeções de segurança por parte das fabricantes de aeronaves.
- Enquanto a investigação criminal avança, o setor de aviação e os passageiros devem exigir níveis ainda maiores de transparência e responsabilidade em relação aos padrões e procedimentos de segurança da Boeing.
- Este caso mostra como pequenos erros ou omissões no processo de fabricação de aeronaves podem levar a consequências graves, ressaltando a necessidade de inspeções e supervisão rigorosas em toda a indústria.
- Problemas de segurança aeronáutica já ocorreram diversas vezes no passado, e este episódio mostra a necessidade de melhoria contínua e inovação em segurança aérea.
- Espera-se que este artigo aumente a conscientização sobre segurança aérea e sirva de impulso para que companhias aéreas e fabricantes reforcem seus padrões de segurança.
1 comentários
Opiniões do Hacker News
https://archive.ph/VsQDn
Esta matéria e textos relacionados dizem que o door plug foi “aberto”, e isso me lembrou um comentário interessante de alguns dias atrás: https://news.ycombinator.com/item?id=39624602
Uma porta pode ser “aberta” e “fechada” sem documentação, mas, em uma aeronave, quando uma peça é “removida”, isso precisa ser documentado.
Então um dos erros da Boeing pode ter sido tratar o door plug como algo que se “abre”, sem projetá-lo para ser “aberto” e “fechado” com segurança sem cuidados especiais.
Pelo que entendi, o door plug é um projeto ambíguo, no meio do caminho, em que é possível fazer uma operação que parece “abrir”, retirando quatro parafusos sem removê-lo completamente.
Mas, se uma porta foi aberta, deveria haver um alerta ao piloto quando tentassem voar sem fechá-la corretamente; esse plug não tem essa função.
O procedimento de “abrir o door plug” deveria ser uma parte planejada da fabricação, inspeção e manutenção da aeronave; se surgisse uma dúvida, o trabalho deveria parar, e a dúvida, o processo de discussão, a decisão e até as mudanças no sistema de qualidade para que a mesma dúvida não surgisse da próxima vez deveriam ser documentados.
O problema aqui não é que a Boeing não saiba como criar um sistema de qualidade ou alterá-lo quando necessário, mas sim que a cultura de qualidade que prioriza a “execução do sistema de qualidade” acima de “aumentar os números” foi destruída.
O projeto do door plug em si não parece ter problemas e, pelo que entendo, é usado há mais de 20 anos, sem outros relatos de falha.
Na aviação, cuidados especiais são o procedimento padrão.
Por essa lógica, asas ou motores também seriam defeituosos porque podem cair se os parafusos não forem instalados.
Isto não é uma porta, mas uma abertura temporária na fuselagem usada para instalar o interior, com uma estrutura que pode ser convertida em porta se a companhia aérea ou a regulamentação exigir uma saída adicional.
Mas, como é chamado de “door plug”, talvez o trabalhador tenha pesquisado por “door” e “open” no documento de procedimento operacional padrão de QA para encontrar o procedimento correto, e tenha encontrado um procedimento de “abrir porta” que não exige documentação após a execução.
Sei que parece forçado, mas é tão idiota que talvez tenha realmente acontecido.
A afirmação de que “não conseguem encontrar a documentação” bate com o que o denunciante disse em janeiro?
https://viewfromthewing.com/boeing-whistleblower-production-...
Não parece.
O relatório preliminar do NTSB já corrobora boa parte disso [1].
Pelo que entendo, o que estão procurando é um registro de que a porta foi removida, mas o denunciante já explicou que esse processo não gera uma entrada de log.
“Para que o QA verificasse a instalação, a remoção teria de ser registrada de qualquer forma, mas alguém decidiu que bastava abrir a porta, e nenhum registro oficial de remoção foi criado no CMES. Assim, nos registros oficiais de produção da aeronave, a troca do selo de pressão, que só pode ser acessado abrindo a porta, foi documentada, mas a porta oficialmente nunca foi aberta, e a inspeção de QA deixou de ser necessária.”
[1]: https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/DCA24MA063%20P...
Um texto interessante sobre os sinais culturais transmitidos pela diretoria da Boeing: https://www.talentcanary.com/2024/02/unpacking-boeings-cultu...
Os itens mais mencionados nas divulgações de resultados — neste caso, produção — podem ser mencionados com frequência justamente porque continuam ficando aquém das metas, enquanto áreas que funcionam bem podem receber menos comentários.
É parecido com lubrificar a roda que está rangendo.
Claro que deveria ser assim
Na época não era uma opinião popular, mas achei que esse caso não era algo para terminar como uma investigação irresponsável por curiosidade; o sistema jurídico deveria punir com firmeza os responsáveis por negligência
O conselho da Boeing deveria ser destituído, e alguns executivos precisam ir para a cadeia
Considerando a posição da Boeing na área de defesa, depois que causa e efeito ficarem mais claros, o Executivo talvez também tenha de considerar medidas diretas fora do processo judicial
Se ela se transformar em uma investigação para acusação, perde-se a cooperação dos envolvidos; aí não dá para descobrir a causa do acidente, e o mesmo acidente se repete
O objetivo do NTSB é encontrar a causa do acidente, não encerrar tudo culpando indivíduos com algo como “Sarah estava cansada naquele dia” ou “Frank estava distraído por causa dos problemas escolares do filho”
Esses fatores podem ser relevantes, mas aqui a instalação do plug exigia várias pessoas, todas falharam em fazer ou verificar o trabalho nos parafusos, a checagem cruzada da Boeing também não detectou, e a Alaska também fez o voo de recebimento e a manutenção, mas aparentemente não detectou
Demitir os mecânicos envolvidos não explica por que eles erraram nem como isso passou pela inspeção, e não resolve nada além de servir como retaliação
Pelo contrário, pode acabar não fazendo nada contra as pessoas que criaram o ambiente em que algo assim era possível
Por isso, mais do que retaliação, é preciso encontrar as condições que tornaram isso possível para impedir que aconteça de novo; foi assim que a segurança aérea chegou ao nível atual
Indivíduos ou empresas que causam acidentes por atos criminosos podem ser processados criminalmente ou judicialmente, mas a postura de “quero ver alguém punido, então vamos estragar a investigação do acidente” prejudica, no longo prazo, a capacidade de prevenir acidentes
Como outros comentários disseram, uma apuração de fatos sem atribuição de culpa não significa dar carta branca a todos
O NTSB precisa descobrir várias respostas sobre como se chegou a esse ponto para impedir que o mesmo aconteça em outras aeronaves, e para isso precisa usar um processo comprovado de exclusão de culpa
Depois, promotores criminais podem usar esses fatos como pistas para conduzir uma investigação separada
Você realmente acha que executivos de alto escalão serão presos por isso?
Por sorte, ninguém estava sentado nos assentos próximos, então ninguém foi sugado para fora durante o voo
Se o avião estivesse lotado, alguém teria morrido
Acho que não foi arremessado para fora da aeronave graças ao uso do cinto de segurança
É mais um incidente que mostra por que é bom manter o cinto afivelado sempre que estiver no assento
Em altitude maior, com uma diferença de pressão maior e sem cinto, teria sido 100% perigoso; mas a alguns quilômetros de altitude, estando de cinto, acho que a descompressão não faria alguém ser lançado para fora do cinto
O CEO vai assumir a responsabilidade? Os bônus de milhões de dólares que recebe todo ano serão recuperados?
Caso o archive.ph esteja bloqueado:
https://web.archive.org/web/20240309232411if_/https://www.ny...
Tenho de embarcar num Max-8 daqui a 2 horas, e o fato de ainda não estar claro exatamente o que aconteceu me deixa muito ansioso
Isso parece muito com a situação do MCAS
Depois da primeira queda, passaram meses patinando, e então houve outra queda trágica pelo mesmo problema
Em algum lugar da Boeing, certamente há alguém que sabe exatamente o que aconteceu
Mesmo que não queiram revelar, também não está claro se agora existem procedimentos de controle de qualidade melhores para detectar esse tipo de problema
Também bate, em linhas gerais, com o relato do denunciante de alguns meses atrás
Depois de removido para uma correção de QA, os parafusos não foram reinstalados
Se a pergunta for por que, além disso, os parafusos não foram recolocados, isso não surpreende
Significa que o sistema de registros entre a Boeing e os fornecedores, e os procedimentos de passagem de trabalho entre a empresa e as equipes, não eram suficientes para impedir esse tipo de omissão
A boa notícia é que foi confirmado que todos esses parafusos do plug da porta estavam instalados corretamente
Afinal, tiraram todos de operação e verificaram
Só que ninguém sabe quais outros parafusos podem estar faltando
Tornou-se um dos recursos mais populares, e muita gente escolhe de bom grado filtrar aeronaves 737-MAX e pagar mais por outros voos
Ao reservar um voo recentemente, não olhei o modelo da aeronave e acordei naquela noite pensando: “Droga, será que é um Max-8?”
Se servir de algum consolo, assim como toda aeronave comercial, o Max-8 ainda é muito mais seguro do que dirigir até o mercado
Acabei de ver que o comentário foi há 2 horas e que o voo era 2 horas depois
Espero que esteja curtindo o voo. A gente se vê quando pousar
No fim, ainda estamos falando de eventos muito raros, que quase sempre exigem que vários fatores se alinhem exatamente
As quedas do MAX também foram 2 casos entre milhares de voos equipados com MCAS, e aquelas quedas também exigiram outros problemas em conjunto
Em retrospecto, é fácil dizer que o MCAS foi a causa óbvia, mas é bem menos claro que, por mais conhecimento interno que houvesse, esse resultado deveria ter sido facilmente previsto antes da investigação
Não estou de forma alguma tentando justificar as causas, mas há um motivo pelo qual investigações de acidentes levam tempo
Exigir uma explicação imediata facilita chegar a conclusões erradas em nome da rapidez; e uma investigação adequada pode, na verdade, levar a uma responsabilização melhor no longo prazo
Recentemente, houve um quadro curto no programa do John Oliver sobre a Boeing e o setor como um todo
A Boeing era o principal problema, e o ponto era que, depois da aquisição e da mudança da sede para Chicago, a empresa repetidamente se deteriorou de forma grave
Uma coisa interessante que descobri é que alguns dos “responsáveis pela regulação” da FAA são pagos pela própria indústria da aviação
Dizem que isso ocorre porque a FAA não tem experiência suficiente no processo de fabricação e, por isso, depende da autorregulação do setor
No chão de fábrica de aeronaves, problemas podem ser levantados, mas essas reclamações são encaminhadas a pessoas financiadas pelos fabricantes de aeronaves
Mesmo havendo um conflito de interesses enorme, a FAA parece achar que está tudo bem
Quem sabe como tornar aviões seguros provavelmente é quem constrói aviões; caso contrário, pode virar uma situação em que “quem sabe constrói aviões, e quem não sabe manda neles sobre como fazer”
Há um problema parecido na regulação financeira e, pelo que entendo, nessa área a transferência de conhecimento entre a indústria e os reguladores é resolvida pela igualmente problemática porta giratória
Como as pessoas alternam entre agências reguladoras e consultoria para empresas, quando estão no papel de reguladoras acabam não querendo criar inimigos demais
A FAA adota esse método por causa de um orçamento limitado e porque não tem capacidade de contratar, treinar e manter esse tipo de competência
Acredito que políticos de ambos os lados provavelmente contribuíram para isso
Não tenho certeza de que o problema sejam as pessoas que constroem aviões
Tenho quase certeza de que o problema é a diretoria que quer construir aviões gastando menos
Ainda assim, provavelmente fizeram as contas, e em muitos casos não é como se fosse possível pegar um trem de alta velocidade no lugar
No início da aviação comercial, era preciso convencer as pessoas com padrões de segurança extremos, mas agora parece que estamos no meio de uma lenta transição rumo a um ponto em que quedas de aviões se tornam tão comuns quanto acidentes de carro
Nos últimos anos, houve mais mortes e quase acidentes
Não é um problema só da Boeing, mas da indústria inteira; para não perder competitividade, todos são pressionados na mesma direção