NTSB critica Boeing por não fornecer informações-chave sobre o door plug do 737 MAX 9 da Alaska
(npr.org)- Mais de dois meses após o incidente em que o painel do door plug de um Alaska Airlines 737 Max 9 se desprendeu, o NTSB criticou a Boeing por ainda não ter fornecido informações essenciais para determinar a causa
- A investigação preliminar concluiu que os 4 parafusos que deveriam fixar o door plug estavam ausentes quando a aeronave deixou a fábrica da Boeing, e confirmou indícios de que o painel foi aberto durante a montagem para reparar rebites
- Os investigadores analisaram e-mails e mensagens de texto e restringiram a janela do trabalho a dois dias em meados de setembro, mas a Boeing respondeu que não conseguiu encontrar documentos que identifiquem quem fez o trabalho e quando
- A Boeing contestou a crítica, afirmando que vem colaborando com a investigação do NTSB de forma ativa e transparente, e disse que recentemente forneceu a lista completa da equipe de portas do 737, conforme solicitado
- Se os documentos realmente não existirem, aumentam as dúvidas sobre todo o sistema de garantia da qualidade, controle de qualidade e gestão de segurança da Boeing, e a FAA também exigiu um plano de melhorias até o fim de maio
Informações sobre o trabalho no door plug exigidas pelo NTSB
- Mais de dois meses após o painel do door plug de um Alaska Airlines 737 Max 9 se soltar em voo, o NTSB afirmou que ainda não recebeu da Boeing as informações necessárias para determinar a causa do acidente
- Em audiência no Comitê de Comércio do Senado, a presidente do NTSB, Jennifer Homendy, disse que a Boeing não revelou quem foi responsável por não reinstalar corretamente o door plug na fábrica próxima a Seattle
- Homendy disse: “É absurdo que, depois de dois meses, eles ainda não tenham isso”
Falha de montagem revelada pelo relatório preliminar
- O relatório preliminar do NTSB divulgado no mês passado concluiu que os quatro parafusos essenciais que deveriam fixar o door plug estavam ausentes quando a aeronave deixou a fábrica da Boeing
- Foi confirmado que o door plug havia sido aberto uma vez durante a montagem da aeronave para reparar rebites perfurados incorretamente na fuselagem
- No entanto, o NTSB ainda não conseguiu identificar quem abriu e fechou o door plug
Situação em que trabalhadores e documentos não são identificados
- Homendy disse ao Comitê de Comércio do Senado que a Boeing não forneceu os documentos e informações solicitados repetidamente pelo NTSB
- Quando o senador Ted Cruz perguntou se isso significava que, mesmo após dois meses, ainda não se sabia quem realmente abriu o door plug, Homendy respondeu: “Sim. Não é por falta de esforço”
- Os investigadores revisaram e-mails e mensagens de texto e entendem que o trabalho relacionado ao door plug ocorreu durante dois dias em meados de setembro
- O NTSB solicitou documentos para confirmar o momento do trabalho e os responsáveis, mas, segundo Homendy, a Boeing respondeu que “não consegue encontrar”
- Também foram solicitados os nomes de 25 funcionários da Boeing pertencentes à equipe que abre e fecha o door plug, mas Homendy disse que a Boeing ainda não havia fornecido essa lista
Contestação da Boeing e pressão do Congresso
- Em declaração por e-mail enviada à NPR, o porta-voz da Boeing, Connor Greenwood, afirmou que, desde logo após o incidente com o voo 1282 da Alaska Airlines, a empresa vem cooperando de forma ativa e transparente para apoiar integralmente a investigação do NTSB
- Greenwood disse que, no início da investigação, a Boeing forneceu ao NTSB os nomes de funcionários e especialistas em portas que acreditava terem informações relevantes, e que, em resposta a um pedido recente, também forneceu a lista completa da equipe de portas do 737
- Na audiência do Senado, parlamentares de ambos os partidos demonstraram insatisfação com a resposta da Boeing
- A presidente do Comitê de Comércio do Senado, Maria Cantwell, disse que a falta de cooperação da Boeing “foi além do decepcionante”
- O senador Ted Cruz afirmou que a resposta da Boeing aos investigadores é “inaceitável”
- Cruz pediu ao NTSB que informe dentro de uma semana se a Boeing concordou em compartilhar os nomes e documentos solicitados
- Os integrantes do comitê não esqueceram que, após os dois acidentes com o 737 Max 8 em 2018 e 2019, que mataram 346 pessoas, a Boeing inicialmente evitou assumir responsabilidade
Ausência de registros amplia dúvidas sobre o controle de qualidade
- Homendy disse que também é possível que os registros procurados pelo NTSB nunca tenham existido
- Se não houver registros, surgem sérias dúvidas sobre as práticas de controle de qualidade da Boeing
- Homendy disse ter sido informada de que a Boeing possui procedimentos para manter documentos, incluindo quando o trabalho foi realizado e quando o door plug foi aberto, fechado ou removido, mas o NTSB não conseguiu confirmar isso
- Sem essas informações, aumentam as preocupações com a garantia da qualidade, o controle de qualidade e o sistema de gestão de segurança dentro da Boeing
- A própria Boeing também reconheceu que os documentos buscados pelo NTSB podem não existir
- Greenwood disse que, se a remoção do door plug não foi documentada, então não há documentos para compartilhar
- A Boeing afirmou que continuará cooperando de forma totalmente transparente com a investigação do NTSB
- A FAA também está preocupada com problemas sistêmicos de controle de qualidade na Boeing e em seus fornecedores, e exigiu que a empresa apresente um plano para resolver as questões até o fim de maio
1 comentários
Opiniões no Hacker News
O relatório inicial do denunciante trazia bastante contexto: https://leehamnews.com/2024/01/15/unplanned-removal-installa...
Esse relatório apontou, antes da FAA, a possibilidade de os parafusos não terem sido reinstalados e problemas de documentação. Segundo a denúncia, a remoção do plugue de porta não ficou registrada no CMES, o sistema oficial de registros, mas no SAT, um sistema informal, chegou-se a discutir até se um registro oficial deveria ou não ser criado, e a Boeing concluiu que o trabalho poderia ser feito sem um registro oficial no CMES.
Pela discussão no SAT, mesmo sendo a retirada de parafusos críticos para a segurança, tratava-se o trabalho como “abertura”, e não como “remoção”, de modo que não seria necessário um registro oficial de “remoção”. A FAA inevitavelmente questionaria todo o sistema que permitia que operadores da fábrica realizassem trabalho crítico para a segurança sem documentação oficial, padrões ou supervisão, e tentaria entender como esse sistema era de fato entendido e funcionava no chão de fábrica. A Boeing parece ter tentado limitar as entrevistas às pessoas diretamente envolvidas no trabalho ligado ao acidente da Alaska Air, e por isso a FAA aparenta estar reagindo com força
Se ainda não houver instrução de trabalho, deveria ser criada uma instrução de uso único, revisada e aprovada antes da execução. A própria ideia de deixar que uma discussão informal decida se algo precisa ser documentado já seria motivo para uma grande medida disciplinar e, do ponto de vista da FAA, também uma constatação grave de auditoria. A Boeing parece estar numa situação difícil
Parece quase que as pessoas simplesmente esqueceram qual era o trabalho delas
Parece possível que a Boeing não tenha os documentos que a NTSB está exigindo: https://twitter.com/David_Slotnick/status/176545419893241038...
Ainda assim, a Boeing vinha dizendo que mantinha esse tipo de documento. Pode ser que não queira admitir por razões legais, ou pode ser que muitos documentos que ela dizia que deveriam existir na prática não existam
Em um processo, será exigida a apresentação de documentos, e ficará claro que eles não existem, embora devessem existir. Aí a empresa vai apanhar de todos os lados — em processos, na opinião pública e junto aos reguladores —, o ciclo de notícias vai se prolongar por causa da postura maliciosa e combativa, e a situação pode escalar ainda mais quando se revelar que os documentos não existem.
No fim, ela será forçada a um acordo caríssimo e, por ter agido de forma combativa, é muito provável que a regulação também fique bem mais dura. Por outro lado, se a empresa admitir que não possui materiais indispensáveis — seja porque uma contratada aprontou, seja por um problema da própria Boeing —, dificilmente evitará um acordo caro, mas, ao reconhecer a falha, parecerá mais uma empresa desajeitada do que uma empresa mal-intencionada, e a regulação talvez seja menos severa do que no primeiro caso. O valor esperado da primeira estratégia é muito menor que o da segunda; a Boeing não consegue evitar a derrota nem as críticas, só pode tentar reduzir os custos
A Boeing também reconheceu a possibilidade de que os documentos que a NTSB procura não existam, e Greenwood disse que “se a remoção do plugue de porta não foi documentada, não há documentos a compartilhar”. Nesse caso, a NTSB precisa responsabilizar a empresa pelo fato de o sistema de registros que deveria rastrear esse tipo de incidente não ter funcionado
Daí para “isso simplesmente não foi registrado” não é um salto grande, e é fácil isso levar novamente a “muitas outras coisas também não foram registradas”. A Boeing parece estar realmente em apuros
Ou seja, ela basicamente disse abertamente que não sabe
Parece que, quando a NTSB perguntou inicialmente “vocês sabem quem fez isso?”, a Boeing respondeu “não sabemos”; depois, quando pediram pelo menos uma lista da equipe de funcionários que teria sido responsável por esse trabalho, surgiu um conflito sobre se esses nomes foram fornecidos ou não.
Os investigadores também estavam procurando os nomes de 25 funcionários da Boeing que faziam parte da equipe que abre e fecha os plugues de porta, mas, segundo Homendy, ainda não os haviam recebido. A Boeing diz que forneceu inicialmente os nomes de funcionários que acreditava terem informações relevantes, como especialistas em portas, e que, atendendo a uma solicitação recente, também forneceu a lista completa da equipe de portas do 737.
A NTSB parece querer entrevistar toda a equipe para confirmar os depoimentos. É duvidoso que eles se lembrem de quem fez o quê tanto tempo atrás, mas talvez estejam procurando mais evidências de que esse tipo de coisa acontece rotineiramente. Embora isso já pareça bem claro
A melhor forma de encontrar o problema é conversar com as pessoas que lidam com esse procedimento todos os dias, especialmente porque a documentação sobre o plugue de porta e sobre aquela aeronave é importante
O acordo de persecução penal diferida firmado com a Boeing expirou logo depois que a porta se desprendeu.
Vi notícias de que o DoJ está investigando se a conduta da Boeing depois disso violou esse acordo. Dado que havia um acordo desse tipo em vigor, obstruir a NTSB parece uma atitude bastante arrogante
Boeing, Apple e algumas outras empresas estão se perdendo. Parece que não se importam mais com os clientes e fazem tudo que podem para ganhar alguns trocados a mais, inclusive colocar a vida dos clientes em risco
Há algumas soluções parciais de mercado. Se uma empresa se comporta mal o bastante ou é administrada de forma bagunçada o suficiente, muitos fundos deixam de poder comprá-la. Mas o padrão é bem baixo. A Boeing está tão desorganizada que agora nem parece mais capaz de fabricar aviões de forma confiável, e mesmo assim tem pontuação ESG 40. É ruim, e pior que a de outros grandes fabricantes de aeronaves, mas não o bastante para torná-la intocável
Se isso quer dizer que não há registros de processo do trabalho feito na fuselagem da aeronave, é mais grave do que parece
Denunciantes anônimos internos também diziam que isso era um problema de documentação de procedimentos antes mesmo de a NTSB examinar exatamente essa questão
Porque, se você vai cometer crimes e matar pessoas, é muito melhor não deixar registros da incompetência, mesmo que a própria ausência de registros revele incompetência. Se houver um registro oficial do problema, dá para saber quão enraizado e grave ele é. A falta de documentos significa que há um problema, mas permite ocultar sua profundidade. Por exemplo, impede saber quantos outros plugs de porta saíram da fábrica sem parafusos
Para chamar a atenção da Boeing, no fim só há uma coisa a fazer: suspender a operação das aeronaves
Acho que os políticos fariam melhor em considerar a separação das divisões civil e militar da Boeing
Talvez os executivos da Boeing estejam convencidos de que seus conhecidos na FAA não tomarão medidas tão extremas por enquanto. Afinal, não dá para deixar a Boeing, uma das principais fornecedoras militares dos EUA, quebrar
Onde estão as consequências severas aqui?
Quando uma empresa viola a lei em uma situação em que vidas estão em jogo, não deveria haver um preço a pagar?
Se for a primeira opção, a realidade não funciona assim
Uma solução fácil seria todos os viajantes se recusarem a comprar assentos em aeronaves Boeing. Se você acredita sinceramente que a empresa errou e tratou os procedimentos de segurança com negligência, parece simples não apoiar esse negócio
A Boeing fabrica cerca de 60% dos jatos grandes nos EUA, e a única concorrente tem uma fila de pedidos de cerca de 10 anos. Para as pessoas seguirem esse plano, cerca de 60% das viagens aéreas teriam de ser canceladas pelos próximos 5 a 10 anos e, ao mesmo tempo, as companhias aéreas teriam de substituir de 50% a 100% das aeronaves em operação por aviões novos caríssimos, o que provavelmente as levaria à falência.
Em resumo, não é algo que possa ser tentado de forma realista. Digo isso como alguém muito decepcionado com as más decisões da Boeing, não para defendê-la
A alavanca está nos órgãos reguladores e nas companhias aéreas. Entrar em contato com parlamentares eleitos é várias ordens de grandeza mais significativo do que reclamar com o funcionário do portão de embarque ou remarcar em silêncio. Pelo que ouvi, esses contatos também são raros
Nem todos usariam, mas ajudaria muito quem se importa com isso
Espera, fiquei confuso. Segundo o relatório preliminar, a Spirit removeu o plugue da porta para consertar rebites danificados, e a NTSB parecia ter documentos que sustentavam isso no momento em que elaborou o relatório preliminar.
O relatório diz: “Os registros indicam que os rebites foram substituídos conforme os requisitos de engenharia, de acordo com a ordem de não conformidade 145-8987-RSHK-1296-002NC, concluída por funcionários da Spirit AeroSystems em 19 de setembro de 2023”. Então por que a NTSB está procurando funcionários da Boeing?
Essa imagem estava anexada a mensagens de texto trocadas entre membros da equipe da Boeing em 19 de setembro de 2023, e esses funcionários da Boeing discutiam a restauração interna depois que o retrabalho dos rebites foi concluído no segundo turno daquele dia. Primeiro, pergunta-se à Boeing porque é a Boeing quem mantém os registros; segundo, porque funcionários da Boeing trabalharam naquela aeronave nas instalações da Boeing.
O fato de não haver registro de que os parafusos foram instalados é, naturalmente, compatível com eles não terem sido realmente instalados. Mas também não há registro de que o plugue tenha sido aberto ou fechado, embora na prática ele tenha sido aberto e fechado