- O Departamento de Justiça (Justice Department) dos EUA está investigando a UnitedHealth, controladora da maior seguradora de saúde dos Estados Unidos, colocando em foco a estrutura de integração vertical no mercado de saúde
- A UnitedHealth possui não apenas seguro-saúde, mas também gestão de benefícios farmacêuticos e uma rede de grupos médicos, exercendo influência em vários segmentos do setor de saúde
- Investigadores entrevistaram, nas últimas semanas, pessoas do setor de saúde que concorrem com a UnitedHealth
- As entrevistas ocorreram em várias áreas nas quais a UnitedHealth compete, incluindo o setor de grupos médicos
- A investigação analisa a estrutura de negócios que combina, dentro de uma mesma empresa, seguros, gestão de benefícios farmacêuticos e rede de prestadores de serviços de saúde
A estrutura de negócios da UnitedHealth é alvo da investigação
- O Departamento de Justiça (Justice Department) dos EUA iniciou uma investigação antitruste sobre a UnitedHealth
- A UnitedHealth é a controladora da maior seguradora de saúde dos Estados Unidos, além de ser uma importante operadora de gestão de benefícios farmacêuticos e administrar uma ampla rede de grupos médicos
- A investigação tem como alvo a estrutura em que seguros, gestão de benefícios farmacêuticos e rede de prestadores de serviços de saúde estão integrados
Pontos em análise por meio de entrevistas com concorrentes
- Investigadores entrevistaram, nas últimas semanas, pessoas do setor de saúde que concorrem com a UnitedHealth
- As entrevistas foram conduzidas em vários segmentos nos quais a UnitedHealth compete, incluindo grupos médicos
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Opiniões no Hacker News
A United Healthcare tem uma estrutura em que repassa disputas de cobrança ou pagamento para uma entidade separada chamada Optum, então, quando surge um problema, fica fácil uma jogar a responsabilidade para a outra.
A Optum também é dona de muitos prestadores de atendimento na nossa região e, no processo de aquisição de uma clínica que um conhecido usava, chegou a enviar uma cobrança sem explicação e depois cortou a elegibilidade do paciente por inadimplência.
A UHC e o UnitedHealth Group devem ser separados, e essas relações emaranhadas entre seguradoras, private equity e prestadores de saúde devem ser reguladas, pois são uma estrutura para extrair mais dinheiro de pessoas que buscam serviços essenciais.
A gente imagina que a seguradora tentaria reduzir custos, mas, na prática, quando os preços sobem, ela também pode cobrar prêmios maiores, e os preços precisam subir para continuar aumentando o valor para os acionistas.
Quando se possui a cadeia inteira, dá para forçar essa direção; portanto, na prática, não há mercado.
A UHC aparece como o “policial bonzinho”, com franquia baixa, rede ampla e cobertura decente, enquanto a CVS Caremark faz o papel de “policial mau”, mudando todo mês o acesso a medicamentos, exigindo processos inúteis de autorização prévia e aprovando ou negando arbitrariamente a cobertura de remédios para TDAH das crianças.
Quando se encontra um remédio que funciona e está disponível, a CVS corta a cobertura, e a família, o médico e o farmacêutico precisam começar tudo de novo do zero.
Mesmo depois de eu ter mudado de emprego recentemente, quase todos os componentes de uma combinação de prescrições que funcionava bem há muito tempo e era custo-efetiva foram recusados; só depois de uns 3 meses ela voltou a mais de 85% do que era antes, mas foi preciso passar por uma burocracia enorme só por causa de uma mudança administrativa.
Ela opera há décadas como uma organização verticalmente integrada de saúde e seguro, em que você paga o prêmio da Kaiser, consulta médicos da Kaiser e pega medicamentos na farmácia da Kaiser.
Todas as megacorporações de saúde deveriam ser alvo.
Se as pessoas soubessem ao menos metade do quanto seu tratamento está integrado e concentrado, haveria revoltas.
A United é uma seguradora, possui uma rede de 90 mil médicos que decide que tipo de atendimento você vai receber e, por meio da Optum, influencia até o preço dos medicamentos e se serão de marca ou genéricos.
A Optum opera farmácias por correspondência e especializadas, e também cuida de planos de tratamento para doenças crônicas e da entrega de medicamentos.
O fluxo em que um segurado da United consulta um médico, é encaminhado a um especialista, recebe o diagnóstico de uma doença crônica e passa a receber medicamentos todo mês acaba virando uma estrutura em que a United paga à United, a United encaminha para a United, passa para a Optum, que é da United, e depois a United paga os custos de novo.
Mesmo que você encontre uma farmácia mais barata, se ela estiver fora da rede a Optum não cobre; por isso é difícil para hospitais ou negócios independentes competir com esse nível de integração, e nem os pacientes nem os médicos recebem de volta a economia ou uma melhora na qualidade de vida.
É especialmente difícil mobilizar as pessoas com “mais concorrência” em uma área em que mercado e competição não são lógicos nem demonstraram eficácia.
O sistema complexo de encaminhamentos descrito parece mais resultar na troca de um monopólio regulado por um monopólio não regulado, e vejo isso como consequência de terem fragmentado os monopólios regulados originais, como Blue Cross/Blue Shield, que ofereciam seguros adequados na “era de ouro” dos EUA.
Nessa confusão, “restaurar o livre mercado” não ajuda muito; para o sistema de saúde americano, que já entrou parcialmente em colapso, a saúde controlada pelo Estado parece, na prática, a única solução.
A maior parte do atendimento médico não é uma escolha para o paciente, e quanto menos possível é escolher, mais caro tende a ser.
Um paciente com câncer não tem experiência em pesquisar oncologistas e provavelmente estará disposto a pagar quase qualquer coisa para não morrer.
É praticamente o pior ambiente possível para a dinâmica de livre mercado guiada pelo consumidor funcionar; pessoalmente, acho que seria melhor se grandes conglomerados de saúde simplesmente não existissem.
Se existirem, deveriam estar sujeitos a um padrão antitruste muito mais alto do que empresas comuns.
Se não for um PPO, a premissa é que a maior parte do atendimento seja gerenciada dentro de uma grande organização, e a Kaiser Permanente é um exemplo disso.
Em tese, faz sentido manter tudo dentro da rede, porque não é preciso renegociar continuamente as taxas de reembolso.
O problema é que não há muitos HMOs competitivos, e como a saúde está vinculada ao emprego, mesmo que você não goste do seu HMO atual é difícil trocar para outro.
Fazer você passar pela rede da UH em si não é um conflito de interesses, mas sim o ponto central da diferença entre HMO e PPO, e o objetivo ideal é ter uma equipe de prestadores coordenada em toda a organização.
Ele é usado para sugar até os recursos de HSA, para que nem uma gota de gasto médico escape do pedágio da UHG.
Usei a United por pouco mais de 10 anos e, no geral, foi bem decente
Quando tivemos nosso primeiro filho, minha esposa ficou internada por cerca de um mês e a conta do hospital passou de US$ 500 mil, mas nossa parte foi de cerca de US$ 3.500; alguns anos depois, quando esse mesmo filho fez uma cirurgia de apêndice, veio uma conta assustadora, mas nossa parte também foi de cerca de US$ 3.500
Porém, depois desse segundo caso, seguindo a orientação de alta do cirurgião, levamos a criança ao médico de atenção primária dentro da rede; ele recomendou uma tomografia e nos mandou ao aparelho de TC do pronto-socorro no fim do corredor do mesmo hospital da rede
O resultado foi bom e a recuperação também, mas depois chegou a conta da tomografia e, após inúmeros telefonemas, e-mails e cartas registradas, recebemos a decisão final de que não seria coberta porque, naquele momento, a equipe do pronto-socorro era de um terceiro fora da rede
Comparado ao valor total coberto, o custo da tomografia era pequeno, e somos gratos pelo resultado, mas é difícil aceitar que não havia como sabermos que não seria coberto e que não recebemos nenhum aviso
Parece uma armadilha de cobrança criada deliberadamente para arrancar mais dinheiro das pessoas
Sei que é algo comum, mas no mínimo deveria ser fácil ganhar uma ação e obrigá-los a mudar a política
Pode ser ignorância, não má-fé, mas no fim das contas é quase uma fraude
https://www.cms.gov/nosurprises
Atendimento de emergência deve ser coberto mesmo fora da rede, então a tomografia também deveria ter sido coberta
Se foi depois de 2021, há também o No Surprises Act, que se aplica quando você vai a uma unidade dentro da rede, mas há prestadores fora da rede trabalhando lá
https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/no-surprises-unders...
Em nenhum lugar do mundo uma internação de um mês deveria custar US$ 500 mil
Esses custos surgem por causa de vários intermediários, especialmente a maior máfia de todas: as seguradoras de saúde
Não quero ofender, mas acho que esse tipo de mentalidade é o que faz os americanos continuarem sendo explorados por essas máfias
Minha história “favorita” sobre a UHC é do ponto de vista de um prestador de serviços médicos
Houve uma época em que eles pareciam seguir a Section U de The Rainmaker, ou seja, “negar todas as solicitações”, e chegaram a negar até transporte aeromédico de emergência por helicóptero no local de um grave acidente de trânsito por falta de “autorização prévia”, o que levou várias pessoas a processá-los
Pelo jeito, na cabeça deles, o paramédico ou o piloto do helicóptero deveria ter ligado para o número 0800 enquanto estabilizava o paciente
“Olá, eu sou John, o paramédico atendendo o segurado de vocês que foi atingido por um caminhão. Ele tem múltiplos traumas e vamos transportá-lo de helicóptero para o hospital, mas preciso de autorização prévia. O nome? Um instante, vou procurar a carteira dele. Não, é Smythe, S-M-Y-T-H-E. Sim, eu sei, está meio barulhento por causa dos equipamentos de resgate e do motor. Como? Sim, posso aguardar até ser transferido para a triagem de enfermagem…”
Acho que o problema central é a falta de livre mercado
O oligopólio também é um problema, mas o fato de muitos segurados nos EUA receberem plano de saúde por meio do empregador, tendo pouquíssimas opções, é igualmente grave
Há no máximo duas seguradoras, muitas vezes só uma, e ninguém muda de emprego só para trocar de seguradora
As pessoas que negociam os planos estão distantes demais de quem de fato recebe atendimento, e hoje planos coletivos não fazem sentido quando cada pessoa tem necessidades médicas e local de moradia diferentes
O governo deveria incentivar modelos como o ICHRA
O empregador oferece um subsídio para despesas médicas, o funcionário escolhe diretamente um plano, inclusive em mercado aberto, e também pode usar para coparticipações ou pagamentos em dinheiro; tanto empregador quanto empregado recebem benefícios fiscais
Para a empresa, também sai mais barato, porque reduz custos com administradores de benefícios, corretores e negociações com seguradoras
Especialmente se você estiver em uma pequena ou média empresa, recomendo fortemente considerar o ICHRA
Essas são formações completamente naturais
As empresas FAANH fizeram acordos de não aliciamento de funcionários e agora, de repente, todas estão demitindo ao mesmo tempo; é difícil acreditar que isso seja coincidência
Até cartéis de drogas dividem territórios em vez de competir
Pela minha experiência, ele é praticamente inutilizável, e nos EUA não há opção para receber atendimento médico além de estar empregado
Todas as seguradoras de saúde deveriam desaparecer
São todas golpistas, usando o sistema ultrapassado dos EUA para sugar o dinheiro das famílias
Ele foi projetado desde o início para roubar dinheiro e é uma ineficiência evidente dentro do sistema
Se as pessoas migrassem para uma combinação de HSA + cobertura catastrófica, muitos dos problemas do sistema poderiam desaparecer
Mesmo eu, que definitivamente não sou um paciente barato, gasto por ano menos de 50% da minha parcela do prêmio do PPO do empregador
A cobertura catastrófica deveria funcionar assim: se o médico prescreve, a seguradora paga sem perguntar ao paciente; se considerar excessivo, cobra o valor do médico depois
Se for apenas cobertura catastrófica, acho que daria para aprovar uma lei assim sem que as seguradoras iniciassem a Terceira Guerra Mundial
Alguns anos atrás, quando assinei um plano da United Healthcare, apareciam muitos médicos dentro da rede.
Mas, depois que assinei, mais de 90% diziam que não aceitavam United Healthcare ou não estavam recebendo novos pacientes e, no fim, tive que trocar de plano porque não consegui encontrar um médico razoável por perto.
Marcar todos os médicos como dentro da rede quando, na prática, ninguém atende parecia propaganda enganosa.
Também não é só um caso individual: https://jacobin.com/2024/01/health-insurance-giants-companie...
O Congresso já demonstrou interesse nisso (https://www.finance.senate.gov/chairmans-news/wyden-calls-fo...), mas, para consertar, parece que seria necessária algo como uma grande ação coletiva.
Claro que a solução de verdade é uma cobertura universal de saúde.
Tem isso também: https://www.reuters.com/technology/cybersecurity/cyber-secur...
Por causa de um hack decorrente de um malware que existia desde 2021, uma quantidade considerável de funcionários ligados à aquisição da Optum e da Change Healthcare ficou dias sem conseguir trabalhar, e isso ainda está em andamento.
Os funcionários podem até ter ganhado “folga”, mas quem esperava receitas em lugares como a CVS saiu prejudicado; e só depois que uma grande parte da rede de farmácias dos EUA caiu é que os EUA perceberam o tamanho do problema que a UNH representa.
Durante meu período lá, a empresa passou anos focada em demitir funcionários com menos de 40 anos e, no fim, eu também fui demitido; no nosso grupo de 153 pessoas, 17 tinham menos de 40 anos.
Eu automatizei a maior parte da minha área e deixei tudo bem documentado, mas, se puxam o plugue de repente, não há tempo para fazer a transição, e isso causa um grande impacto.
Eles continuaram com essas demissões por meses e, embora a indenização fosse bem alta, o acordo dizia que, se entrássemos com processo via ERISA, teríamos que devolvê-la.
No geral, ficou apenas a impressão de uma gestão completamente desconectada das pessoas que de fato colocam código nos programas.
A Optum é a pior organização, arruinou completamente a saúde local.
Mesmo que seja muito mais longe, eu faço questão de procurar lugares sem relação com a Optum e evitá-la.
Já estava na hora de algo assim acontecer.