Denunciante interno da Boeing: “A linha de produção do MAX 9 tem um volume enorme de defeitos graves”
(viewfromthewing.com)- O incidente em que o plugue da porta do Alaska Airlines 737 MAX 9 se desprendeu desloca o foco de uma falha de projeto para a possibilidade de que os parafusos de fixação não tenham sido instalados antes da saída da fábrica
- Surgiu a alegação de que os 4 parafusos em questão, peças que impedem que o plugue da porta da saída de emergência intermediária, submetido à carga de pressão, suba e escape do encaixe de parada da porta, não constavam nem mesmo nos registros da Boeing
- A informação de que foram registradas 392 não conformidades na instalação de portas da fuselagem intermediária do 737 nos últimos 365 dias sugere que, além de um acidente isolado, o controle de qualidade da produção pode ter se abalado
- Nos registros de trabalho da aeronave acidentada, aparecem em sequência uma discrepância na porta direita em 31 de agosto de 2023, um problema de rebites na porta esquerda em 1º de setembro, trabalho em garantia da Spirit AeroSystems e a ausência de registro de Removal no CMES
- Embora não se trate de uma conclusão oficial da investigação, o caso pode ser lido como um exemplo em que a estrutura de produção terceirizada da Boeing, os problemas de qualidade da Spirit AeroSystems e as lacunas nos registros de QA revelam ao mesmo tempo um erro pontual e problemas recorrentes de produção
Alegações de um insider sobre o acidente do Alaska Airlines 737 MAX 9
- Um comentarista da Leeham News afirmou ser atual funcionário da Boeing e disse que os registros internos da empresa mostram por que o plugue da porta do Boeing 737 MAX 9 operado pela Alaska Airlines se soltou durante o voo
- A aeronave foi identificada como N704AL, e o acidente envolveu o desprendimento do plugue da porta da saída de emergência intermediária esquerda, causando uma despressurização rápida
- O ponto central é a afirmação de que os 4 parafusos de fixação que impedem que o plugue da porta deslize para cima e se solte do encaixe de parada da porta não estavam instalados no momento da entrega pela Boeing
Escala dos defeitos na linha de produção
- Segundo o relato, há tantos problemas quando peças terceirizadas chegam à linha de produção que a equipe de controle de qualidade da Boeing não consegue acompanhar tudo
- Nos últimos 365 dias, teriam sido registradas 392 não conformidades nas inspeções de instalação das portas da fuselagem intermediária do 737
- Isso inclui tanto portas reais de configurações de alta densidade quanto os plugues bloqueados como o da aeronave acidentada
- O autor considera esse número muito alto e alarmante, e entende que, se o sistema de qualidade estivesse funcionando normalmente, a linha deveria ter sido parada após os primeiros casos para devolver o problema ao fornecedor
Registros de trabalho que antecederam o acidente
- Na aeronave acidentada, a inspeção foi concluída em 31 de agosto de 2023, e foi encontrada uma discrepância, mas ela estaria relacionada à porta direita, não à esquerda, que foi a que de fato falhou
- No dia seguinte, 1º de setembro, outra equipe registrou rebites danificados e instalados de forma inadequada na porta da saída de emergência intermediária esquerda da aeronave
- A Spirit AeroSystems mantinha uma equipe no local em Renton para executar trabalhos em garantia por conta de problemas de qualidade relacionados ao 737, e este caso também teria sido encaminhado para a fila de trabalhos em garantia da Spirit
- Em seguida, o QA da Boeing registrou no CMES, com fotos, que a Spirit não refez de fato o trabalho nos rebites defeituosos e apenas pintou por cima do defeito
- Na terminologia de produção da Boeing, isso se enquadraria como “process failure”
- O autor disse que, para um mecânico de manutenção aeronáutica A&P, isso seria chamado de “federal crime”
A lacuna de inspeção causada pela falta de registro de Removal no CMES
- Depois disso, os registros indicariam um item no sentido de coordenar com a equipe de portas se seria necessário remover completamente a porta ou apenas abri-la
- No CMES da Boeing, Removal é um tipo de registro que exige a aprovação formal do QA para confirmar que a aeronave foi restaurada conforme exigido pelo desenho técnico
- Seja apenas abrindo a porta ou removendo-a completamente, seria necessário retirar os 4 parafusos que fixam o plugue da porta, portanto um registro de Removal teria sido necessário
- No entanto, alguém decidiu que bastava apenas abrir a porta, e um Removal formal não teria sido criado no CMES
- O motivo não está claro e é apontado como uma falha grave de procedimento
- Pelos registros oficiais de fabricação, o selo de pressão acessível apenas com a porta aberta foi substituído, mas não há registro oficial de que a porta tenha sido aberta, o que fez com que a inspeção de QA não fosse exigida
- Levanta-se a possibilidade de que os parafusos ausentes tenham sido esquecidos em uma bancada sem número oficial de registro ou já tenham sido descartados no lixo
A estratégia de terceirização da Boeing e a Spirit AeroSystems
- A Boeing vem terceirizando amplamente a produção de componentes de aeronaves para reduzir custos, algo ligado à mudança estratégica da era Harry Stonecipher
- Ao comentar que havia mudado a cultura da Boeing, Stonecipher afirmou que a intenção não era mantê-la como uma grande empresa de engenharia, mas fazê-la operar como um negócio
- A Spirit AeroSystems é um dos principais fornecedores e, no passado, fazia parte da Boeing, mas foi desmembrada e vendida a private equity em 2005
- O centro desta questão atravessa tanto os problemas de qualidade do lado da Spirit AeroSystems quanto os procedimentos finais de controle de qualidade da Boeing
Questões em aberto até uma conclusão oficial
- Esta história aponta ao mesmo tempo para um erro pontual ocorrido em uma aeronave e componente específicos, e para a alegação de que problemas de produção são frequentes
- Isso não combina com a explicação de que a aeronave teria sido operada com parafusos mal projetados que simplesmente afrouxaram com o tempo
- O Boeing 737-900ER também usa o mesmo plugue de porta e está sendo inspecionado, e também é mencionado que o MAX 9 foi construído com base na mesma estrutura de fuselagem
- Não está claro se esta alegação coincide com casos em que plugues de porta frouxos foram encontrados em outros Boeing 737 MAX 9
- Todo o conteúdo não é resultado oficial de investigação, aproximando-se mais da explicação apresentada por alguém que parece ser um denunciante interno da Boeing
1 comentários
Opiniões no Hacker News
Dá vontade de torcer pelo engenheiro da Boeing anônimo que deve estar sentado em reuniões permanentes de crise horríveis
Nessas reuniões, provavelmente o pessoal de relações públicas e os MBAs só dizem o que precisa ser feito, não o que precisa mudar
Especialmente não devem discutir uma mudança em que engenharia e garantia da qualidade (QA) tenham poder de veto bloqueante sobre todas as decisões
Se passar de 5 pontos, tem que dividir em várias histórias de 5 pontos; os pontos não significam nada, mas ao mesmo tempo indicam exatamente quantos dias serão gastos
Ah, e o prazo prometido precisa ser cumprido. Nós diremos a vocês qual foi essa promessa
O motivo de eles ficarem calados são coisas como hipoteca, mensalidade escolar e talvez visto H1B
Já existe o Toyota Production System, uma metodologia de produção quase ideal que garante qualidade absoluta
Há divergências sobre a cadeia de suprimentos just-in-time, mas o lado da qualidade vale ser seguido, e as empresas que de fato o seguiram em geral obtiveram os melhores resultados de qualidade
Então isso está mais próximo de fabricar deliberadamente produtos inferiores; em aeronaves, isso pode matar pessoas em quedas, então é praticamente negligência criminal
Não sei como a diretoria consegue escapar tão bem da responsabilidade, mas acho que o verdadeiro problema é que o sistema judicial não responsabiliza os ricos
A Boeing terceiriza muito da produção de peças de aeronaves porque é mais barato, e isso fez parte de uma mudança estratégica iniciada na época do CEO Harry Stonecipher, vindo da McDonnell Douglas
“Se as pessoas disserem que eu mudei a cultura da Boeing, essa era a intenção. Era fazê-la ser administrada como um negócio, não como uma grande empresa de engenharia”
Ou seja, o CEO da McDonnell Douglas, agora Boeing, destruiu deliberadamente uma empresa de engenharia para fazer com que finanças viessem em primeiro lugar
Pelos meus critérios, seria caso de cobrir de piche e penas e depois esquartejar. Ele colocou milhões de vidas em risco, pôs em perigo a capacidade de defesa dos EUA e já matou centenas de pessoas
Tudo para encher os próprios bolsos e os de seus aliados, e a pergunta restante é se a organização de engenharia ficou destruída demais para ser reconstruída
Seriam, digamos, post-its estruturais
Vale apontar que este artigo se baseia inteiramente em um único comentário anônimo feito sob outro texto
Ele também linka um tuíte dizendo que “outras pessoas normalmente confiáveis e cautelosas estão levantando a mesma ideia”, mas não fornece links para essas evidências
Concordo que ele está ganhando mais credibilidade do que eu esperava, mas não foi um comentário preguiçoso feito de improviso
Um verdadeiro denunciante não vai divulgar o próprio nome, cargo e número de funcionário
O departamento de comunicação corporativa não vai contar esse tipo de coisa, e hoje quase desapareceram o jornalismo investigativo e jornalistas confiáveis capazes de verificar quem é a fonte preservando seu anonimato
O governo talvez publique daqui a 5 anos algo que não seja um relatório de absolvição completa, mas talvez não publique
Acho confiável quando ele diz que várias fontes confirmaram esse comentário anônimo
Muita gente deve conseguir imaginar engenheiros juniores com pouca informação ou pouca experiência reagindo de forma exageradamente dramática de vez em quando
É possível que essa pessoa tenha confundido com não conformidades algo que na verdade era procedimento operacional padrão
Acho que há coisas no processo de fabricação da Boeing que parecem falhas sistêmicas e deveriam ser investigadas, mas um único comentário totalmente anônimo em um post de blog na internet não basta para chamar alguém de denunciante da Boeing
É por isso que ainda precisamos de jornalismo sério. Um jornalista pode pôr a própria carreira em jogo, entrar em contato direto com o denunciante e verificar sua identidade, ao mesmo tempo protegendo sua identidade
Um blog de notícias aleatório ou um repórter independente não consegue substituir isso
[1]: https://www.youtube.com/watch?v=RSGujNq4bVM
Por isso acabamos tendo de aceitar esse tipo de coisa difícil de verificar
“Essa inspeção é uma tarefa que deveria encontrar apenas um número minúsculo de defeitos, mas nos últimos 365 dias registrou 392 não conformidades na instalação da porta da fuselagem intermediária do 737. Esse é um número terrivelmente alto e muito alarmante; se o sistema de qualidade do 737 estivesse saudável, a linha teria sido parada depois dos primeiros casos e o problema teria sido devolvido ao fornecedor”
Se essa citação anônima for verdadeira, a Boeing pode estar achando que a qualidade de produção pode ser alcançada apenas com controle de qualidade (QC)
Mas nada poderia estar mais longe da verdade
Por coincidência, essa é a realidade para os desenvolvedores da equipe de DB da Oracle
Espero que os MBAs controlem bem a confusão criada pelos engenheiros
Que diabos está acontecendo aqui?
“Quando o trabalho é concluído, ele é enviado de volta ao QA da Boeing para aprovação final, e é aí que acontece a estupidez maliciosa. O QA da Boeing faz outro registro no CMES, anotando, com fotos, que a Spirit não retrabalhou de fato os rebites problemáticos e apenas pintou por cima dos defeitos. Na terminologia de produção da Boeing, isso é uma ‘falha de processo’. Para um mecânico A&P de companhia aérea, seria algo chamado de ‘crime federal’.”
A parte de que apenas pintaram por cima dos defeitos é especialmente chocante.
Se isso acontece na Boeing, será que outras empresas aeronáuticas também não deveriam ser reavaliadas?
Isso pode ser parte de uma tendência sistêmica de esvaziar a indústria de engenharia para extrair o máximo de lucro.
Voltando ao “problema de comprar uma torradeira”, acabei de descobrir que todas as torradeiras no mercado, independentemente do preço, são fabricadas na China.
Não sigo a filosofia de que “tudo que é feito na China é ruim”, mas isso parece bastante absurdo.
Não dá mais para comprar uma torradeira fabricada na Europa ou nos EUA. Mesmo empresas como a Bosch, que ainda produzem a maior parte de seus produtos na Europa, parecem ter desistido.
Talvez precisemos de uma revolução dos engenheiros, em vez de participar silenciosamente desse esvaziamento promovido pelos poucos por cento no topo da elite empresarial e política.
A torradeira Dualit Classic ainda é feita no Reino Unido: https://www.dualit.com/collections/classic-toasters
As outras torradeiras da Dualit são fabricadas na China.
Como isso foi planejado pelas elites globais há muito tempo, não surpreende que acabe expulsando outros setores manufatureiros.
Em que momento os MBAs nos convenceram de que eram adequados para cuidar de algo além da contabilidade?
Medicina, engenharia, arquitetura e muitas outras áreas foram subordinadas à lógica econômica, e isso é apresentado como a ordem natural das coisas.
Por que deveria ser assim?
Os piores MBAs que conheci vinham de famílias ricas e de escolas caras, mas não eram pessoas que cerrariam os dentes para entrar em medicina ou obter uma credencial profissional de engenharia.
No fim, o MBA era um meio de dar uma plausível negação ao fato de que, em geral, quais opiniões são tratadas como importantes é algo determinado por classe social.
Também houve exceções notáveis. Um homem escocês-irlandês de origem muito modesta trabalhou, como esperado, mais duro do que qualquer pessoa que conheci e cuidava dos funcionários.
Fiquei deprimido ao saber que alguns familiares no setor aeroespacial brincaram que a aviação comercial pode em breve virar uma porta aberta.
É algo como a porta giratória entre política e indústria?
Muita gente aqui culpa a “cultura de gestão”, dizendo “se a Boeing ainda fosse comandada por engenheiros, isso não teria acontecido” ou “a fusão matou a Boeing”, mas a Boeing já tinha problemas de controle de qualidade há muito tempo.
Por exemplo, vejam https://www.washingtonpost.com/archive/politics/1989/02/19/b... https://www.latimes.com/archives/la-xpm-1989-02-26-mn-824-st....
O foco está só na Boeing, porque é um nome conhecido do público e também tem a responsabilidade pela aprovação final.
Mas a fabricante da fuselagem, a Spirit Aerosystems, também é uma grande empresa de capital aberto, e aqui parece que ela quase não divide a responsabilidade.
Ironicamente, a Spirit também fabrica peças para a Airbus e outras empresas.
https://www.spiritaero.com/company/programs/
“Como resultado, essa inspeção, que deveria encontrar apenas um número minúsculo de defeitos, registrou 392 constatações de não conformidade nos últimos 365 dias na instalação das portas da fuselagem intermediária do 737. Isso inclui tanto as portas reais da configuração de alta densidade quanto os plugs como o que parece ter se soltado em voo. É um número terrivelmente alto e extremamente alarmante; se o sistema de qualidade do 737 estivesse saudável, a linha teria sido parada após os primeiros casos, e o problema teria sido devolvido ao fornecedor.”
Há alguns anos, na fábrica da Boeing South Carolina, havia um problema muito persistente de objetos estranhos, como chaves ou peças, deixados dentro de aeronaves montadas, rolando por ali sem que se soubesse o que poderiam danificar.
Pelo que entendo, a Spirit fabrica a fuselagem do 737MAX, mas a montagem final é feita pela Boeing em Renton, no estado de Washington, e a porta plug provavelmente teria sido removida para a montagem final e reinstalada em Renton.
Portanto, numa situação em que parece que os parafusos da porta não estavam instalados quando a aeronave saiu da fábrica, a responsabilidade deve recair sobre a própria Boeing.
Em especial, é preciso ver quais peças de aeronaves ela fabrica para Boeing e Airbus, e também o fato de que a Spirit é uma empresa cindida da Boeing.
Digamos que ela é o banco podre da Boeing.