Há 40 anos, ontem, o voo 143 da Air Canada ficou sem combustível em pleno voo
(damninteresting.com)- Em 23 de julho de 1983, quando a aviação canadense estava em transição para o sistema métrico, o Air Canada Flight 143 decolou com apenas cerca de metade do combustível necessário por causa de um erro de conversão de unidades e perdeu os dois motores durante o cruzeiro
- Antes mesmo da partida, o Fuel Quantity Indicator System do Boeing 767 já estava com defeito, e a avaliação do peso do combustível saiu errada quando as medições manuais com dripstick foram convertidas usando um fator incorreto
- O Captain Bob Pearson manteve a aproximação planada graças à sua experiência como piloto de planador, e o First Officer Maurice Quintal sugeriu o aeródromo de Gimli como alternativa de pouso com base em sua experiência anterior de trabalho no local
- O 767 sem propulsão aproximou-se de uma pista desativada que também servia como pista de corrida e, graças à manobra de forward-slip e ao arrasto do trem de pouso dianteiro recolhido, parou a poucas centenas de jardas dos espectadores
- Entre as 69 pessoas a bordo, não houve feridos graves, e embora a investigação tenha apontado falhas de pilotos, manutenção e da empresa, Pearson e Quintal receberam em 1985 o FAI Diploma for Outstanding Airmanship
Emergência iniciada por um alerta de combustível
- Em 23 de julho de 1983, no cockpit do Air Canada Flight 143, acenderam-se a luz de low fuel pressure e o alarme sonoro
- O Captain Bob Pearson e o First Officer Maurice Quintal inicialmente julgaram tratar-se de um problema na bomba de combustível do tanque da asa esquerda
- O manual da Boeing informava que, mesmo com falha da bomba, o combustível ainda poderia chegar ao motor por gravidade, portanto o risco não seria grande
- Logo depois, outras luzes de alerta de pressão de combustível também se acenderam, e a tripulação decidiu retornar preventivamente ao aeroporto de Winnipeg
- Naquele momento, a aeronave voava a 41.000 pés, e pelos cálculos do computador de voo ainda deveria haver combustível suficiente
Indicador de combustível já avariado antes da decolagem
- Esse 767 já estava com falha no Fuel Quantity Indicator System(FQIS) antes da partida, então o medidor de combustível não funcionava
- A peça necessária só chegaria naquela noite, e Pearson, em vez de cancelar o voo, instruiu a equipe de manutenção a verificar manualmente a quantidade de combustível
- O 767, com apenas quatro meses de uso, era um modelo novo, mas os problemas no FQIS já apareciam como uma reclamação comum
- Em Montreal, foram feitas várias medições com dripstick, e, julgando que havia combustível suficiente, a aeronave decolou às 17h48 no horário do leste com 61 passageiros a bordo
- Na breve escala programada em Ottawa, o combustível foi novamente verificado por dripstick por segurança
Parada dos dois motores e equipamentos de emergência limitados
- A caminho de Winnipeg, o motor esquerdo parou primeiro, e os pilotos iniciaram o checklist de pouso com um só motor
- Cerca de 2 minutos depois, o motor restante também apagou, desligando instrumentos e monitores do cockpit, enquanto os geradores acionados pelos motores e o sistema hidráulico deixaram de funcionar normalmente
- O sistema de emergência reativou com bateria alguns instrumentos essenciais, e a ram-air turbine(RAT) na parte inferior da fuselagem foi acionada para fornecer hidráulica de emergência limitada
- Pearson declarou mayday ao controle e informou que os dois motores pareciam ter parado por falta de combustível e que os instrumentos de emergência forneciam apenas indicação limitada de rumo
- O manual de emergência do 767 não tinha procedimento para pouso sem potência após parada simultânea dos motores, então os pilotos passaram a depender da bússola magnética, horizonte artificial, indicador de velocidade e altímetro
Por que escolheram Gimli em vez de Winnipeg
- O controle informou que o Flight 143 estava a 65 milhas de Winnipeg e a cerca de 45 milhas de Gimli
- Pearson perguntou se havia equipamentos de emergência em Gimli, mas o controle respondeu que não havia, que existia apenas uma pista e que não havia controle nem serviço de informação
- No início, ele preferia Winnipeg, mas ao descer abaixo das nuvens e observar o terreno percebeu que a altitude caía rápido demais para conseguir chegar lá
- Quintal sugeriu o aeródromo de Gimli por já ter servido ali na época da Royal Canadian Air Force
- Os pilotos não sabiam que Gimli depois havia sido convertido em aeroporto e que uma das duas pistas estava desativada e sendo usada como pista de corrida
O pouso do 767 sem potência em Gimli
- Em Gimli, acontecia uma celebração do Family Day, carros Sports Racer corriam na pista desativada, e havia campistas na extremidade da pista
- Como o Boeing 767 de 132 toneladas se aproximava sem ruído de motores, as pessoas no solo inicialmente não perceberam a aproximação da aeronave
- Quintal baixou manualmente o trem de pouso, mas apenas os dois trens principais travaram, e o trem de pouso dianteiro não ficou corretamente fixado
- Pearson precisava reduzir rapidamente velocidade e altitude, mas sem motores não havia possibilidade de arremeter, e flaps e airbrakes também não funcionavam
- Sem as opções convencionais, Pearson cruzou comandos de manche e leme para executar uma manobra de forward-slip
- Essa manobra era usada em aviões pequenos e planadores, mas era incomum em um grande jato
- À medida que a velocidade caía, a pressão hidráulica fornecida pela RAT também diminuía, dificultando ainda mais o controle
- Segundos antes do toque, Pearson retornou a aeronave para uma aproximação nivelada e em linha reta
- Às 20h38 no horário central, o trem de pouso traseiro tocou a pista de Gimli, e a aeronave deslizou durante a frenagem enquanto alguns pneus estouravam
- Quando o trem de pouso dianteiro colapsou, a parte do nariz encostou na pista, soltando faíscas por cerca de 300 pés, e a aeronave deslizou por 2.900 pés antes de parar a poucas centenas de jardas dos espectadores
Danos e investigação das causas
- Na cabine de passageiros, após um breve silêncio, houve gritos de alegria e aplausos, e pessoas ligadas à pista de corrida apagaram com extintores portáteis um pequeno incêndio por atrito na região do nariz
- Minutos depois, os escorregadores de emergência foram acionados, e as 69 pessoas a bordo deixaram a aeronave
- Como o trem de pouso dianteiro havia cedido, o escorregador traseiro de evacuação ficou inclinado demais, causando algumas escoriações e contusões, mas não houve feridos graves
- Engenheiros do aeroporto de Winnipeg seguiram para Gimli, mas, no caminho, o veículo deles também parou por falta de combustível
- Quando a equipe de manutenção chegou, os três tanques de combustível do 767 estavam completamente vazios, e não havia sinais de vazamento
- O problema surgiu durante a conversão das medições manuais por dripstick feitas em Montreal e Ottawa para peso de combustível
- A tripulação controlava a quantidade de combustível em quilogramas para gerenciar o peso total da aeronave
- A medição da empresa de abastecimento estava em litros
- Pearson e Quintal multiplicaram pelo fator 1,77 indicado na documentação, mas esse fator convertia litros em libras
- No novo 767 baseado no sistema métrico, o correto para cálculo em quilogramas era usar 0,8
- Por causa do desencontro entre documentação e sistema de unidades, o Flight 143 deixou Montreal com apenas cerca de metade do combustível necessário
Responsabilidade, reparo e aposentadoria
- A investigação concluiu que o Captain Pearson e o First Officer Quintal também tinham parte da responsabilidade
- O motivo foi que uma aeronave sem medidor de combustível funcional deveria permanecer em solo segundo a Minimum Equipment List(MEL)
- Parte da responsabilidade também foi atribuída à equipe de manutenção e a “corporate deficiencies”
- Pearson foi temporariamente rebaixado e Quintal recebeu suspensão de 2 semanas, mas ambos continuaram trabalhando na Air Canada
- Em 1985, os dois pilotos receberam o Fédération Aéronautique Internationale Diploma for Outstanding Airmanship pela resposta ao pouso anormal
- O 767 que passou a ser conhecido como Gimli Glider voou para outro local após 2 dias de reparos temporários para receber reparos completos
- Os trabalhos incluíram serviços na fuselagem, novo trem de pouso dianteiro, novo wiring harness, FQIS reparado e reabastecimento completo com combustível de aviação
- Segundo a atualização, o Gimli Glider, ou seja, a aeronave do Air Canada Flight 143, foi aposentado em 24 de janeiro de 2008 em um evento com a participação de Pearson, Quintal e 3 dos 6 comissários que estavam a bordo na época
1 comentários
Comentários do Hacker News
Uma história realmente excelente e muito bem contada
É difícil entender como houve tempo de engenharia para incluir um dispositivo como a RAT para lidar com a perda total dos motores, mas não para criar os procedimentos de resposta
Também é chocante a parte em que a documentação dizia para multiplicar os litros por 1,77 no cálculo de combustível, quando na verdade isso era para libras, e o novo 767 usava quilogramas, então deveria ter sido usado 0,8
É interessante que a investigação interna tenha concluído que os pilotos não seguiram o MEL e decolaram com uma aeronave cujo indicador de combustível estava com defeito; é verdade que o comandante deve ser responsável por verificar se tudo está normal antes da partida, mas quando falhas frequentes se somam à cultura da empresa, fica a lição de que é preciso resistir à pressão de “todo mundo faz isso”
Só existem 3 países no mundo que não usam o sistema métrico, e o sistema não métrico é difícil porque mistura unidades em base 12 com um sistema de notação decimal
A transição seria dolorosa de qualquer forma, mas há muitos casos de migração para o sistema métrico, e quase não conheço exemplos no sentido contrário
Basicamente, são regras do tipo manter o voo, comunicar-se e aplicar gerenciamento de recursos da tripulação
Neste caso, o essencial é entender como o avião está voando, planar até algum lugar onde seja possível pousar, informar intenção e posição, não entrar em pânico e não se deixar esmagar pela quantidade de tarefas
Não faz sentido tentar colocar todos os casos possíveis em procedimentos; o objetivo é conseguir colocar a aeronave no chão de forma razoavelmente segura
É impressionante que tenham usado um forward slip num Boeing 767 para perder a altitude restante
O forward slip já parece instável e errado até num Cessna 172, por ser uma manobra com comandos cruzados, e eles fizeram isso num Boeing 767 com assistência hidráulica mínima
Normalmente isso não é feito porque a turbulência gerada pode causar estol de motor, mas quando os motores já não estão funcionando isso não é um problema
Entendo um pouco de voo, mas não consigo visualizar bem só com explicações ou diagramas
Numa aproximação alta e com pouca potência, seria baixar todos os flapes para perder mais altitude e velocidade? Em que isso difere de uma aproximação normal?
Pode parecer um pouco estranho, mas não chega a ser desconfortável, e eu não considero uma manobra errada
No começo pode parecer desconfortável, mas com o tempo vira um procedimento normal em que o piloto pode confiar
Algumas aeronaves precisam dessa manobra para pousar. Por exemplo, aviões acrobáticos com ângulo de ataque alto; caso contrário, a pista não fica visível
Para o voo 143, acho melhor o texto do excelente blog de análise de acidentes Admiral Cloudberg: https://admiralcloudberg.medium.com/a-mathematical-miracle-t...
O texto linkado não é ruim, mas para o meu gosto há muitas partes que soam como uma novelização no estilo Dan Brown
Algo como: “o comandante Pearson, de bigode, puxou o confiável manual da Boeing, enquanto seus dedos corriam pelas páginas...”
O primeiro técnico de manutenção viu, em um voo anterior, o problema de os indicadores de combustível zerarem e aplicou a solução que conhecia, desativando um dos dois canais; com isso, os instrumentos voltaram a funcionar
Essa era uma medida permitida e, se a perda de redundância fosse compensada por inspeção manual, a certificação ainda permitia voar com apenas um canal ativo
Depois disso, a aeronave voou duas vezes nesse estado — isto é, com instrumentos funcionando, canal único e verificação manual de combustível como respaldo
Numa conversa ao entregar a aeronave ao comandante do voo do acidente, surgiu um mal-entendido, e o novo comandante passou a acreditar que o piloto anterior tinha voado com os indicadores zerados e apenas com inspeção manual
Por azar, o segundo técnico tentou diagnosticar o mesmo problema desativando os dois canais e, ironicamente, ao ser interrompido por um pedido de ajuda com a verificação manual de combustível, aparentemente não conseguiu restaurar o estado de “um canal funcionando”
Os pilotos normalmente teriam percebido isso, mas, por causa do mal-entendido, já esperavam indicadores zerados, e essa condição inicial foi o que permitiu que o erro de “libras e quilogramas” ameaçasse o voo
O texto do Damn Interesting é um ótimo exemplo de narrativa de não ficção, e o do Cloudberg é muito habilidoso nos detalhes procedimentais e na construção da tensão
O próprio caso é tão surpreendente que vale a pena ler os dois
Gostei especialmente da parte do continuum da ironia espacial, embora não tenha sido muito bem recebido quando acordei minha esposa, que já estava dormindo, de tanto rir
Diz que, ao abrir a saída de emergência traseira, a cauda estava tão alta que o escorregador não chegava ao chão, e que descer por ele parecia menos um escorregador de parquinho e mais pular de um prédio de 2 ou 3 andares
Mas logo depois, na foto do escorregador traseiro já implantado, comparando com a pessoa em pé ao lado, ele parece quase tocar o chão, com a diferença sendo no máximo metade da altura de uma pessoa
Um salto de 1 metro já pode ser pesado para alguém, mas comparar isso com um salto de 3 andares parece exagero demais; não sei o que estou deixando passar
Ao ver como a delegação de responsabilidade era pouco clara no momento de adoção da automação, parece sem sentido que os pilotos tenham sido punidos
Se ignorar o MEL era parte da cultura da empresa, então esse é um problema de cultura corporativa, e não se torna a empresa mais segura ao incentivar que violações sejam escondidas
Realmente muito interessante
Sobre dizerem que se usa muito slip em pousos de Cessna, é preciso lembrar que esta era outra aeronave
À medida que a velocidade caía, a assistência hidráulica também funcionava menos, então é surpreendente por si só que tenham conseguido alinhar a aeronave no fim
Vídeo de slip para frente: https://www.youtube.com/watch?v=yxy2MnUnfUM
Espero que os pilotos estudem este caso como uma espécie de estudo de caso
Fico em dúvida se a responsabilidade de tirar uma aeronave de operação deveria caber ao piloto, ou se não deveria ficar com a companhia aérea ou o engenheiro-chefe
“Parar uma aeronave” normalmente é uma expressão coloquial, e na prática várias pessoas, incluindo pilotos e mecânicos, podem declarar uma aeronave como inapta para operação
A organização de manutenção libera a aeronave do estado de manutenção por meio de um procedimento chamado Maintenance Release e certifica legalmente que ela está em conformidade com o projeto de tipo aprovado
Na prática, também existe uma forma legal de aceitar uma aeronave que não esteja totalmente de acordo com o projeto de tipo aprovado, e isso é o MEL
O MEL é mais ou menos uma lista de desvios pré-aprovados do projeto de tipo, para os quais a gestão de risco já foi realizada
Por exemplo, algumas aeronaves podem decolar sem balsas salva-vidas se receberem uma restrição operacional legal de voar apenas dentro de certa distância da costa
Os pilotos fazem sua própria checagem ao assumir a aeronave para um voo específico, o que em geral é chamado de “inspeção pré-voo”
Em resumo, se a aeronave estiver inapta para operação, o piloto pode e deve tirá-la de serviço, e o mesmo vale para a manutenção
Neste caso, os pilotos violaram o MEL do 767, e isso contribuiu para o acidente, então sofreram sanções
[0] https://www.ecfr.gov/current/title-14/chapter-I/subchapter-G...
Sem combustível, o avião logo vai acabar descendo em algum lugar
É difícil acreditar que o dono do site esteja escrevendo há 18 anos: https://www.damninteresting.com/journey-to-the-invisible-pla...
Também não parece receber muitas doações: https://www.damninteresting.com/damnload/
É realmente dedicação
Fiquei curioso para saber se ele ainda hospedava lá
Fui conferir e era setembro de 2005; o material da Dreamhost parece ter sumido, mas no DI ainda está lá: https://www.damninteresting.com/dreamhost-site-of-the-month/
E, vendo a página de doações (https://www.damninteresting.com/damnload/), parece que de fato ele ainda está hospedado na Dreamhost
“A equipe de engenheiros do aeroporto de Winnipeg entrou em uma van e seguiu para Gimli para avaliar os danos. No entanto, durante o trajeto, o veículo inesperadamente ficou sem combustível, quase abrindo um buraco no delicado continuum da ironia espacial.”
Eu não sabia que esse continuum existia, mas faz sentido
Vi isso ontem no Reddit: https://old.reddit.com/r/aviation/comments/15765zq/40_years_...
O autor do post estava naquele voo com os pais e guardava a passagem emoldurada
Além disso, o comandante daquele voo agora é seu padrasto, e seu pai biológico era o responsável pela manutenção da Air Canada na época
Na investigação interna, concluiu-se que o comandante Pearson e o primeiro-oficial Quintal tinham responsabilidade parcial por não seguir o MEL e não retirar de operação uma aeronave com o indicador de combustível inoperante, e também foi atribuída responsabilidade ao pessoal de manutenção e a “falhas em nível de empresa”
Como resultado, Pearson foi rebaixado por um tempo e Quintal recebeu suspensão de duas semanas, mas ambos continuaram na Air Canada e, em 1985, receberam o Outstanding Airmanship Diploma da Fédération Aéronautique Internationale pela atuação no pouso de emergência
Interessante, mas que tipo de rebaixamento a Boeing ou a Air Canada receberam?
Não diz se indivíduos responsáveis por essa parte sofreram alguma punição, mas espero que a caça aos culpados tenha terminado rapidamente
Em geral esse tipo de abordagem não ajuda a melhorar a segurança, e este caso só foi possível pelo acúmulo de uma longa sequência de erros cometidos por muitas pessoas
Entre eles estava uma cultura de contornar o MEL que já havia sido proibida no Canadá cinco anos antes deste acidente
Em 2019, peguei um voo da United e tivemos que desviar porque havia um alerta de tornado em DC, nosso destino
Ficamos circulando por bastante tempo sobre Columbus, e o piloto avisou que estávamos aguardando autorização para pousar e que restavam cerca de “20 minutos” de combustível, então precisaríamos descer em breve
Quarenta e cinco minutos depois, sem atualização sobre o combustível, disseram que pousaríamos em Pittsburgh, e descemos com todas as luzes apagadas enquanto o avião era sacudido por ventos fortes
O plano era reabastecer e continuar até DC, onde o alerta de tornado ainda não tinha sido suspenso
No portão, um funcionário da companhia estava dizendo de forma agressiva a passageiros que choravam ao telefone com a família que eles teriam que embarcar de novo naquele avião com a mesma tripulação
Mentiram para mim dizendo que, se eu não embarcasse de novo, minha bagagem seguiria para DC; isso é ilegal, e no dia seguinte eu de fato recuperei minha bagagem no aeroporto de Pittsburgh
Na internet, só consegui encontrar alguns tweets de passageiros do mesmo voo
As exigências da FAA variam conforme voo por instrumentos/visual, aeroporto, previsão do tempo etc., mas em essência o avião precisa ter combustível suficiente para voar até o destino, seguir do destino até um aeroporto alternativo se necessário e, além disso, voar por pelo menos mais 45 minutos em velocidade normal de cruzeiro
O que o piloto quis dizer provavelmente foi que ainda havia 20 minutos até o ponto em que seria preciso seguir para Pittsburgh
Se demorou 45 minutos em vez de 20, provavelmente foi porque o computador calculou que dava para esperar mais esse tempo
Não houve planeio sem potência naquele voo; pode ter parecido isso porque a descida ocorreu em marcha lenta de voo
Pode ter sido assustador para os passageiros, mas para quem estava na cabine aquilo provavelmente era uma situação bastante rotineira
Fonte: piloto comercial certificado nos EUA, formação em ciências aeronáuticas, controlador certificado
Quando o piloto disse “faltam 20 minutos”, provavelmente queria dizer “faltam 20 minutos para atingir o combustível de reserva”; quando isso acontecesse, ele teria declarado emergência de combustível e pousado no aeroporto disponível
Dizer que “planou até pousar” soa como se o combustível tivesse acabado; se isso realmente tivesse acontecido, seria difícil esconder um incidente assim
Expressões fortes como “mentira”, “ilegal” e o “completamente impróprio” abaixo sugerem que deve haver mais contexto
E “apagaram todas as luzes” é um procedimento normal de pouso, nada de extraordinário
Se o combustível acabar, o piloto também cai do mesmo jeito, e não vai colocar deliberadamente a própria vida e a dos passageiros em risco
Pilotos também querem voltar para casa em segurança para suas famílias
Gestão operacional e planejamento de rota são extremamente minuciosos e consideram centenas de fatores, como o combustível necessário caso não seja possível pousar no aeroporto alternativo designado e seja preciso seguir para um segundo alternativo
Em voos domésticos, bagagem despachada pode viajar sem o passageiro, dependendo da situação
Se o combustível realmente acabou, deveria haver algum relatório em algum lugar, e eu realmente gostaria de procurar
Se significa que o combustível ficou baixo, então é um problema completamente diferente
Pelo visto, outras pessoas apontaram exatamente a mesma coisa ao mesmo tempo
“A equipe de engenheiros do aeroporto de Winnipeg entrou numa van e foi para Gimli para avaliar os danos. No entanto, no caminho, o veículo inesperadamente ficou sem combustível, quase abrindo um buraco no delicado contínuo espaço-ironia.”
O texto é muito bem escrito
O texto é muito bem escrito
Muitas vezes textos longos são difíceis de começar a ler e parecem só um monte de palavras, mas este foi excelente