A realidade de pacientes com carcinoma de células escamosas que aguardam tratamentos de difícil acesso
(jakeseliger.com)- Um paciente com carcinoma de células escamosas avançado critica a realidade em que, após cirurgia e radioterapia, enfrenta suspeitas de recidiva e metástase, enquanto uma vacina tumoral de mRNA que pode ser necessária para seu caso não chega a tempo
- O câncer foi encontrado na língua em setembro; ele passou por cirurgia em outubro, radioterapia entre dezembro e janeiro, recidiva em abril e uma grande cirurgia em 25 de maio, mas afirma que a TC mostrou 4 a 6 novos tumores no pescoço e nos pulmões
- O tratamento em que deposita esperança é uma vacina tumoral de mRNA; há ensaios clínicos da Moderna em andamento, mas o câncer avança rapidamente e a inscrição pode chegar tarde demais
- Tomando emprestada a expressão de Alex Tabarrok de que, quando a FDA aprova tarde um bom medicamento, os mortos são enterrados em um “cemitério invisível”, critica que o processo lento de aprovação causa dano direto a pacientes terminais
- Defende que pacientes em cuidados paliativos, sem caminho para a cura, precisam de um right to try mais forte e devem ter o direito de tentar tratamentos mesmo antes da validação
Situação de tratamento pressionada por recidiva e suspeita de metástase
- O tumor de carcinoma de células escamosas apareceu na língua em setembro do ano passado e, após a cirurgia em outubro, ele recebeu radioterapia de dezembro a janeiro
- Em abril, o tumor reapareceu na base da língua
- Na grande cirurgia de 25 de maio, pareceu ter obtido “clean margins”
- “clean margins” é usado para significar que não restaram células tumorais na área operada
- O preço foi a perda da língua, e no lugar onde ela ficava restou apenas um “flap” muscular
- Ele afirma ter perdido permanentemente a capacidade de engolir alimentos sólidos
- A quimioterapia começa na segunda-feira, mas, como a TC confirmou novos tumores, ele vê baixa chance de sucesso
- 4 no pescoço
- Possivelmente 2 nos pulmões
- Escreve que aparecem ao todo 4 a 6 novos gross tumors
Uma esperança difícil de alcançar: vacina tumoral de mRNA
- Aponta a vacina tumoral de mRNA como uma esperança possível
- O carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço (HNSCC) é tratado como um câncer extremamente resistente a terapias
- As vacinas de mRNA são mencionadas como um tratamento com grande potencial
- Ensaios clínicos relacionados já estão em andamento
- mRNA-4359-P101, da Moderna
- mRNA-2752-P101, da Moderna
- Ele tenta se inscrever em ensaios clínicos, mas o câncer avança de forma agressiva e pode ser tarde demais
O “cemitério invisível” criado pelos atrasos da FDA
- Citando um texto de Alex Tabarrok, afirma que, quando a FDA não aprova um bom medicamento, pessoas morrem, mas seus corpos são enterrados em um cemitério invisível
- Sua própria situação é apresentada como um caso que torna esse “cemitério” visível
- Critica a FDA por ter sido relutante em aprovar os testes iniciais de mRNA em humanos
- Considera que os participantes desses testes provavelmente seriam pessoas que, como ele, já estavam em uma situação equivalente a uma sentença de morte
- Cita o caso da aprovação da insulina humana recombinante em Why the FDA Has an Incentive to Delay the Introduction of New Drugs
- A equipe de revisão da FDA estava pronta para recomendar a aprovação quatro meses após a solicitação
- Na época, o prazo médio de revisão de uma NDA era de mais de dois anos e meio
- É citado que um superior concordou que os dados de segurança e eficácia eram convincentes, mas se recusou a assinar por considerar que poderia parecer ruim se aprovasse rápido demais e surgisse algum problema
- O atraso nas vacinas de mRNA contra o câncer leva à redução das chances de sobrevivência de pessoas como ele
Direito de escolha de pacientes terminais e right to try
- Mencionando When Dying Patients Want Unproven Drugs, defende que, quando pacientes à beira da morte querem medicamentos não comprovados, deve-se permitir que tentem
- Como o tempo restante é de apenas algumas semanas a alguns meses, acredita que qualquer tratamento possível deve ser tentado e que, nesse processo, a medicina também deve avançar
- Diz que o right to try faz parte de uma liberdade fundamental
- Defende que isso se aplica especialmente a pacientes em fase paliativa, sem caminho para a cura
- A avaliação é que eles, em essência, têm muito pouco a perder
Desfecho pessoal e pedido de apoio
- Diz, de forma cínica, que depois que ele morrer e for enterrado, restará apenas o fato de que a FDA “protegeu” ele e milhões de pessoas “de nós mesmos”
- Como os mortos não votam nem exigem mudanças, acredita que o sistema provavelmente continuará funcionando como está
- Menciona a convenção de que o primeiro programa em ciência da computação imprime “Hello, world” e diz que agora escreve “Goodbye, world”
- Indica um GoFundMe para apoiar os custos do tratamento contra o câncer
- Ele está em tratamento na Mayo Clinic Phoenix e apresenta Mayo Clinic donations como caminho para doações de apoio a ensaios clínicos
- Acrescenta que espera que, no futuro, outras pessoas não passem pelo que ele está passando
1 comentários
Comentários do Hacker News
Essa pessoa é meu irmão. Quero dizer que o amo e, se você já passou por essa doença ou teve alguém próximo que passou, sabe o que é a sensação de impotência.
Há mais sobre a história do Jake abaixo, e também um link de arrecadação para ajudar ele e a esposa: https://www.gofundme.com/f/help-the-fight-against-cancer-wit...
Sejam gentis e tratem bem as pessoas que vocês amam. A vida é curta, e ninguém sabe quanto tempo resta. A burocracia ultrapassada da FDA não ajuda, mas, a meu ver, o verdadeiro inimigo é a própria doença. Acreditem na ciência, e espero que um dia ninguém sofra desnecessariamente como meu irmão.
Precisamos ser gentis uns com os outros. Porque, quando chegar a nossa vez de morrer, vamos querer ter deixado uma boa influência no mundo e nas pessoas ao nosso redor. Passar a perna em alguém para ganhar um pouco mais de salário não significará nada para você nem para sua família.
Sinto muito pelo momento difícil que seu irmão está enfrentando e espero que a situação melhore.
Em conversas individuais, ele fazia a gente se sentir realmente humilde; parecia uma pessoa genuína, inteligente e gentil, alguém que valia a pena ouvir. Desejo tudo de bom ao Jake e a você.
Agora estou quatro anos mais velho do que minha mãe tinha quando morreu, e ela passou por dois anos de tratamentos difíceis. Não me lembro do nome exato do câncer, mas incluía “squamous”, e ela passou por radioterapia, quimioterapia e uma cirurgia quase de açougue. Depois do primeiro tratamento, parecia estar em remissão, mas isso foi desfeito alguns meses depois; a segunda vez teve um desfecho ruim.
Quando as opções razoáveis se esgotam, a gente acaba até procurando um curandeiro, meio que por desespero. Ainda assim, enquanto há vida, há esperança, e não há nada de errado em desejar um milagre. Às vezes eles de fato acontecem. É preciso continuar lutando, resistindo e sendo incômodo, e só desistir quando estiver claramente sem esperança.
Sinto muito pelo seu irmão e por você.
Parece cruel perguntar diretamente ao autor, mas eu realmente fico curioso se a FDA está impedindo o acesso. Como o autor disse, a Moderna tem dois ensaios clínicos em andamento, e a página da FDA sobre “right to try” afirma claramente que medicamentos não comprovados em ensaios clínicos podem ser oferecidos sob a lei de right to try: https://www.fda.gov/patients/learn-about-expanded-access-and...
Então a Moderna poderia incluí-lo em um dos dois estudos ou, mesmo que recusasse, poderia fornecer o medicamento pela lei de right to try. Talvez a Moderna ache que o câncer já esteja avançado demais para haver grande chance de funcionar e não queira que o tratamento seja associado à morte dele.
É extremamente incomum oferecer um tratamento experimental por uso compassivo quando ainda não se tentou uma opção de tratamento padrão que, de fato, ainda tem chance razoável de funcionar. No texto, ele descreve apenas tratamento local/regional, e parece que ainda não tentou tratamento sistêmico.
Na prática clínica real, o caminho mais próximo seria tentar o tratamento padrão, ainda que por um período muito curto, e depois avançar para a etapa seguinte por motivos como recusa do paciente, efeitos colaterais intoleráveis ou falha do tratamento. Pular completamente um tratamento comprovado em favor de uma terapia que nem sequer tem dados de fase 1 é difícil de imaginar do ponto de vista da ética médica. Também não se sabe se esse mRNA da Moderna realmente funciona.
Meu pai também passou recentemente por uma situação parecida: quando, em teoria, o medicamento poderia ficar disponível, o corpo dele já estava fraco demais para aguentar.
Por ter lutado contra neuroblastoma quando era criança, em 1981, sinto-me mais próximo dessa pessoa. Minha mãe conseguiu, de um jeito ou de outro, colocar meu nome na lista de participantes experimentais, e foi graças a isso que sobrevivi
Metade das crianças que usaram aquele medicamento morreu de insuficiência cardíaca por volta da adolescência; felizmente, eu não. Ainda assim, sou grato por ter recebido a chance de viver uma vida plena
Quando a probabilidade de sobrevivência é baixa, não deveria haver regras que limitem tratamentos se eles aumentarem minimamente as chances. Parece que o governo se esqueceu disso, ou simplesmente não se importa. Se eu estivesse no lugar dessa pessoa, teria pressionado os tomadores de decisão da FDA da forma mais pessoal possível. Iria à casa deles, ao trabalho, até ao treino de futebol dos filhos, para fazê-los ver diretamente o que a inação deles está de fato produzindo
Se isso não puder ser comprovado, ela julgaria que permitir a tentativa de um medicamento experimental é menos ético do que deixá-lo morrer sem intervenção. Então, reformulando a frase, ela fica mais próxima de: “quando a chance de sobrevivência é baixa, não deveria haver regras que limitem tratamentos, independentemente do tipo de tratamento ou da probabilidade de eficácia”. “Chance de sobrevivência baixa” pode ser quantificada, por exemplo, como 90% de probabilidade de morrer em até 1 ano
Quando o julgamento não é claro em medicamentos que salvam vidas, ambos os erros são terríveis. É bem provável que eles já sintam o peso da responsabilidade
Fico me perguntando por que simplesmente não existe um sistema de classificação
Classe A: aprovação da FDA, na prática igual ao status atual. Classe B: aprovação por outro órgão regulador confiável, como a UE; com todos os alertas, o médico poderia prescrever como uso off-label, e as seguradoras poderiam não cobrir, mas seria possível solicitar exceção
Classe C: aprovação por órgão de país não OCDE; seguradoras não teriam obrigação de cobrir. Classe D: estágio experimental que talvez esteja apenas em modelos animais, mas farmácias poderiam encomendar e preparar. Classe E: estágio experimental com produção em pequena escala pela farmacêutica, para casos que exigem fabricação sob encomenda ou produção em quilolab GMP
Os medicamentos dessa categoria com que lidei tinham como foco animais, garantia de qualidade e órgãos reguladores, mas acho que, se um bilionário como S.R. Hadden, de Contact, quisesse experimentar no próprio corpo, isso deveria ser permitido. A última categoria também abriria caminho para terapias personalizadas de genes e mRNA nas quais é praticamente difícil testar a eficácia do princípio ativo
No caso da classe C, não há muitos tratamentos clinicamente úteis aprovados por órgãos fora dos EUA, seja da UE ou de países não OCDE; quando são úteis, passam por análise rapidamente. Isso porque os EUA são o maior mercado para os fabricantes, então quase sempre eles começam pelos EUA
Prescrever e dispensar medicamentos comprovados apenas em modelos animais, como na classe D, entra em conflito com o dever ético de farmacêuticos e médicos de evitar danos da melhor forma possível. Significa não usar tratamentos comprovados em humanos, portanto não atende nem supera o padrão de cuidado. Soa como uma receita para matar alguém
Também é estranho dizer que não se pode testar a eficácia do princípio ativo de terapias personalizadas de genes e mRNA. Já há muita pesquisa em andamento com terapias gênicas direcionadas e mRNA
Há leis de right to try no âmbito federal e em mais de 40 estados. É uma pena que o autor não trate disso, e fico curioso sobre como isso se encaixa no caso dele
Cerca de 20 anos atrás, fiz um investimento inicial em uma empresa dessa área. Não era uma quantia grande, e não era mRNA, mas sim uma terapia de moléculas pequenas
Como costuma acontecer com biotecnologia especulativa, o progresso foi muito lento, mas na área veterinária chegou à aprovação e está sendo vendido nos EUA para cães e cavalos. Pelo que sei, os ensaios em humanos estão atualmente por volta da fase 2 em câncer de cabeça e pescoço, e outras indicações estão ainda mais atrasadas
Mesmo antes da aprovação, na Austrália alguns pacientes que haviam esgotado todas as outras opções foram tratados por várias vias possíveis, então continuo acompanhando os relatórios anuais
O nome do medicamento é tigilanol tiglate. Houve até casos em que, após a primeira administração, surgiu uma resposta imune em tumores distantes, e até agora ele mostrou algum sucesso. Há muitos estudos públicos, portanto isto não deve ser entendido como recomendação ou aconselhamento
Um aspecto do problema aqui é a operação de ensaios clínicos, especialmente a fase de recrutamento, que é difícil. Ensaios clínicos de COVID-19 tiveram participantes de sobra por causa da pandemia, mas, nos ensaios modernos de tratamento de câncer, os critérios de elegibilidade reduzem muito a população elegível
Isso, por si só, não é um grande obstáculo; o verdadeiro problema é o estado dos sistemas de dados médicos. Mesmo para alguém com aprovação do IRB, é quase impossível fazer buscas de alta qualidade. Na maioria dos locais, o método mais moderno ainda é algo no nível de pesquisar com expressões regulares em SQL
Essa é uma área em que podemos contribuir. Levar recursos modernos de busca a conjuntos de dados importantes como saúde, mantendo conformidade com a HIPAA, é um uso muito melhor do tempo de engenharia do que garimpar dados de spyware para extrair insights assustadores
Para deixar claro, contribuí bastante para um dos principais produtos de busca médica do mercado. Algumas instituições gastavam dezenas de milhares de dólares e meses para recrutar um único candidato; com tecnologia de recuperação de informação muito básica, encontramos todos os candidatos, e ainda mais, em poucos minutos. Ainda assim, há muito mais a fazer
Pesquisadores que querem usar dados de várias instituições normalmente precisam investir um esforço enorme em pipelines para limpeza e normalização dos dados. Organizações de desenvolvimento de padrões, como a HL7 e vários FHIR accelerators, estão escrevendo guias de implementação mais detalhados e específicos para melhorar a qualidade e a consistência dos dados; seria ótimo que tecnólogos contribuíssem para esses projetos
Recomendo ler o restante do blog dele também. Os textos são excelentes, e é muito chocante saber que alguém que eu acompanhava havia anos vai desaparecer
Obrigado por ter compartilhado um pouco do seu tempo neste mundo
Seja neste caso específico ou em termos gerais, fico me perguntando se há alguém aqui com influência na mídia ou na política suficiente para espalhar esta mensagem
Este caso me lembra quando a FAA percebeu que restrições de segurança para bebês poderiam, na verdade, levar mais pessoas a dirigir e aumentar as mortes: https://www.ntsb.gov/news/events/Documents/child_safety-Clau..., https://www.ucsf.edu/news/2003/10/97119/airline-infant-safet...
Parece que o sentimento de FDA delenda est está crescendo, mas, se não corrigirmos o problema fundamental que criou essa situação, ele voltará
Como diz o autor, ninguém culpa a FDA pelas pessoas que ela não conseguiu salvar. Mas, se ela aprova algo sem ter certeza de que não há possibilidade de matar alguém, recebe uma avalanche de críticas
Mesmo que alguém queira um tratamento experimental, não consegue recebê-lo. Matar alguém tentando ajudar é profundamente antiético, mas deixar a pessoa simplesmente morrer não é culpa minha: essa é a estrutura. Às vezes isso também é chamado de interpretação de Copenhague da ética
Nos três casos, o resultado foram tratamentos fraudulentos, e pessoas que talvez tivessem sobrevivido se tivessem recebido outro tratamento morreram. É fácil dizer que “devemos dar acesso a tratamentos experimentais a quem não tem outra opção”, mas, na prática, pessoas que ainda têm outras opções também acabam querendo isso para evitar coisas como quimioterapia. As autoridades de saúde têm uma tarefa realmente difícil
A interpretação de Copenhague da mecânica quântica diz que uma partícula pode girar simultaneamente no sentido horário e anti-horário, mas, ao ser observada, passa a ser uma das duas coisas. A interpretação de Copenhague da ética significa que, no momento em que se observa ou interage com um problema, você pode ser culpado por ele
Mesmo que você torne o problema um pouco melhor, sem piorá-lo, o ato de observá-lo cria uma responsabilidade ética. Em especial, se você obtém algum benefício ao interagir com o problema, torna-se um monstro completo. O texto original dá exemplos reais de programas governamentais, organizações sem fins lucrativos e indivíduos criticados por terem ajudado “do jeito errado”
Mas que proporção desses medicamentos de fato acabou sendo eficaz? Há 25 anos, havia pressa em usar terapia gênica, e o resultado não foi bom. Alguém morreu, e isso provavelmente retardou o avanço da terapia gênica: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC81135/
Acredito que a solução seja investir mais em pesquisa médica agora. Assim, quando nós ou alguém próximo formos acometidos por uma doença terrível como câncer, Alzheimer ou Parkinson, poderemos saber que fizemos esforço suficiente para dar a todos uma chance melhor, em vez de depender de um remédio de “Hail Mary” no último momento
A dificuldade deste caso é que a dicotomia “matar tentando ajudar é antiético, deixar morrer não é culpa minha” está errada. O que é antiético é oferecer um tratamento experimental de eficácia desconhecida quando existe tratamento paliativo baseado em evidências, com benefício de sobrevida comprovado, como a quimioterapia convencional
Quando há evidências, ainda que limitadas, a favor de um tratamento experimental, ele é aprovado rapidamente e entra no pipeline clínico. O medicamento para câncer de pulmão osimertinib/Tagrisso é um exemplo recente. Ninguém está defendendo simplesmente deixar as pessoas morrerem
O fato de as crianças não brincarem fora de casa entra no mesmo contexto. Sequestros aleatórios são um risco quase zero, e mesmo assim há mais chance de serem atropeladas. Brinquedos defeituosos e cadeirinhas de carro defeituosas também são recolhidos aos milhões por causa de alguns poucos casos de falha
Vimos isso nas máscaras, e também aparece em questões de expressão, com a ideia de que “palavras são violência”. Todos querem a fantasia de se sentir completamente seguros