iPad que caiu ficou preso no pedal de um helicóptero e foi implicado em acidente fatal

 (verticalmag.com)
1 pontos por GN⁺ 2023-07-16 | 1 comentários | Compartilhar no WhatsApp
  • No acidente com o CH-47D Chinook da Rotak Helicopter Services, que caiu em 21 de julho de 2022 durante uma operação de combate a incêndio no Idaho Salmon River, investiga-se a possibilidade de um iPad recuperado ter ficado preso no pedal do copiloto
  • O helicóptero começou a girar para a esquerda enquanto enchia o balde com água no rio e, mantendo uma rotação no sentido anti-horário, colidiu com o rio 13 segundos depois
  • O relatório final do NTSB e sua conclusão sobre a causa provável (probable cause) ainda não foram divulgados, mas o resumo de testes no dossiê público aborda os danos no iPad e a possibilidade de contato com componentes do cockpit
  • Em um teste de reprodução com um CH-47D semelhante, o iPad ficou preso entre o pedal esquerdo e o heel slide support assembly, impedindo que o pedal retornasse ao centro e também aplicando pressão na alavanca de ajuste do pedal do copiloto
  • Como equipamentos EFB comumente usados no cockpit também podem se tornar objetos perigosos se não estiverem fixados, é necessário revisar em conjunto o método de fixação e o gerenciamento de objetos soltos

Queda no Salmon River e andamento da investigação

  • O Boeing CH-47D operado pela Rotak Helicopter Services caiu na tarde de 21 de julho de 2022 no Salmon River, em Idaho, durante uma operação de combate a incêndio
    • O helicóptero começou a girar para a esquerda enquanto enchia com água, no rio, o balde suspenso por uma linha longa
    • Um vídeo de testemunha mostra a aeronave descendo enquanto mantinha uma rotação no sentido anti-horário e colidindo com o rio 13 segundos depois
  • Bombeiros em solo no local resgataram rapidamente da água o piloto Thomas Hayes (41) e o copiloto Jared Bird (36), mas ambos morreram em decorrência dos ferimentos
  • O NTSB ainda não divulgou o relatório final do acidente nem sua conclusão sobre a causa provável
  • O dossiê público divulgado recentemente inclui o documento “Exemplar Helicopter and iPad Examination Summary”
    • O iPad da tripulação recuperado no rio tinha três marcas de sulco bem definidas e sinais de deformação da parte traseira da capa em direção à tela
    • Para verificar a posição dos danos, os investigadores usaram um CH-47D com configuração de cockpit semelhante

Teste de reprodução do iPad preso no pedal

  • Electronic Flight Bags (EFB) como o Apple iPad são comumente usados no cockpit de aeronaves para planejamento de voo, navegação auxiliar e substituição de documentos em papel
  • No voo do acidente, o piloto estava sentado no assento esquerdo e o copiloto no direito
  • Os investigadores ativaram a assistência hidráulica com energia auxiliar e depois empurraram para frente o pedal esquerdo do piloto, fazendo com que o pedal esquerdo do copiloto também avançasse
    • O pedal esquerdo é usado para iniciar uma guinada à esquerda ou interromper uma guinada à direita
  • Quando colocaram um iPad de teste ao lado do heel slide support assembly, entre o pedal esquerdo do lado do copiloto e a estrutura da aeronave, e aplicaram pressão adicional no pedal esquerdo do piloto, o iPad caiu e ficou preso
    • Nessa condição, o pedal não conseguiu voltar ao centro
    • Ao mesmo tempo, a alavanca de ajuste do pedal esquerdo do copiloto foi empurrada
  • Ao aplicar pressão no pedal direito do piloto, o iPad foi comprimido entre o pedal e o heel slide support assembly
    • As marcas de sulco do iPad recuperado correspondiam a uma peça metálica vertical afiada da parte inferior do assembly do heel slide
    • Mais comando no pedal direito fazia o iPad aplicar ainda mais pressão na alavanca de ajuste do pedal do copiloto
  • Na investigação dos destroços do helicóptero acidentado, o pedal esquerdo do copiloto estava na posição de ajuste mais avançada, e o pedal direito estava na posição intermediária de ajuste

Limitações de acesso no cockpit e risco de fixação do EFB

  • O copiloto do acidente media 5 pés e 10 polegadas
    • No teste, com o cinto do assento afivelado e o assento ajustado para uma posição confortável, nem um homem de 5 pés e 7 polegadas nem um de 6 pés e 2 polegadas conseguiam alcançar o iPad preso
    • O capacete de voo do copiloto também pode ter dificultado ainda mais a recuperação do iPad
    • Também permanece a possibilidade de o capacete ter tocado o visor superior do painel
  • Segundo Andy Evans, da consultoria de segurança aeronáutica Aerossurance, normalmente o operador deve fazer uma avaliação de risco antes de introduzir um EFB, mas muitas vezes não há exigência de considerar explicitamente o risco de o EFB ser tratado como um objeto solto
    • Ele espera que este acidente sirva de oportunidade para revisar todos os objetos soltos no cockpit e a fixação robusta de ferramentas de consciência situacional como os EFBs

Leituras relacionadas

1 comentários

 
GN⁺ 2023-07-16
Opiniões do Hacker News

  • Algumas reflexões: em cockpits de aeronaves militares, às vezes a noção de lado de dentro e lado de fora não é tão clara quanto em uma célula, em um equipamento à prova d’água ou em uma seção pressurizada da aeronave.
    Se você deixar algo cair (FOD, risco de detritos/dano por objeto estranho), pode não haver um limite claro de até onde aquilo vai rolar, ou talvez você não consiga ver nem pegar enquanto estiver preso ao assento no cockpit.
    Como no caso do artigo, os pedais do leme ou as conexões mecânicas e elétricas ao redor deles são um bom exemplo. Se não encontrarem o objeto, talvez seja preciso tirar a aeronave de operação e procurar minuciosamente, removendo painéis.
    Aviônicos militares podem não ter funções básicas como mapas, pontos de navegação e bases de dados de aeroportos, informações meteorológicas e dados ADS-B, e o EFB (bolsa eletrônica de voo) complementa isso.
    Mas acho que o EFB é um substituto ruim por causa do risco de FOD aqui, das telas sensíveis ao toque inconvenientes que podem exigir tirar as luvas, das licenças do BlackBerry ou ForeFlight, dos temporizadores de senha e das camadas de segurança, que podem bloquear o acesso a informações importantes como checklists ou cartas de procedimento de aproximação.
    Às vezes um jato de 30 anos recebe apenas uma atualização para um bom radar, mas fica sem orçamento para bases de dados ou telas/UI melhores; no fim, passa-se a depender do EFB em vez de equipamentos bem integrados ao cockpit.
    Suportes de EFB também podem ser do tipo que gruda no canopy com ventosas ou que se prende com clipes a várias superfícies.

    • Há um caso em que uma caneta caída quase causou uma queda. Um avião de show aéreo entrou em mergulho porque uma caneta solta dentro do cockpit bloqueou o sistema de controle.
      https://archive.is/YmIgB
    • FOD? EFB? É preciso explicar as siglas para que pessoas fora das Forças Armadas dos EUA também entendam.
    • FOD? “O EFB é um substituto ruim por causa desta preocupação com FOD, da interface de touchscreen desajeitada, das licenças do BlackBerry/ForeFlight, dos temporizadores de senha e de outras camadas de segurança, que podem bloquear coisas importantes como checklists e cartas de aproximação”?
      Isso está basicamente errado. EFBs como o ForeFlight são um conjunto de ferramentas muito rico e essencial, com cartas de aproximação, vários tipos de cartas, diário de voo, visão sintética, recepção ADS-B etc.
      Em operação, também são muito confiáveis e robustos. Tenho qualificação para voo por instrumentos, voo com um iPad principal e um iPad reserva, e deixo preso ao manche com uma braçadeira; ele nunca sai do lugar.
      Não sei o que querem dizer com licença do ForeFlight. Na América do Norte, o ForeFlight é praticamente padrão entre pilotos de aviação geral.
    • Pelo contexto, o que o EFB substitui principalmente são cartas em papel e cartas de procedimento de aproximação; em voos longos, seria preciso usar várias folhas, o que provavelmente representa um risco de FOD ainda pior.
      A maioria dos pilotos militares é treinada para amarrar com cordão de segurança, ou prender de outra forma, objetos que possam se tornar risco de FOD dentro do cockpit.
      Também há muitos produtos que permitem prender o tablet à perna com tanta firmeza quanto uma kneeboard tradicional ou uma cinta IFR.
    • Por que “se não for encontrado, talvez seja preciso tirar a aeronave de operação e fazer uma busca completa ou remover painéis”? É por causa da redução de peso? À primeira vista parece uma falha de projeto.

  • O EFB (bolsa eletrônica de voo) trouxe todo tipo de problema de usabilidade para as aeronaves, e os pilotos precisam levar em conta não só razões mecânicas, mas também outras.
    Objetos presos nos comandos de voo não são um fenômeno exclusivo do iPad; pranchetas, garrafas de água e outros itens também já contribuíram para acidentes.
    Um dos grandes problemas dos EFBs é que muitos pilotos dependem muito deles para navegação e prevenção de colisões, mas esses produtos são comerciais de prateleira e podem falhar durante o voo.
    No verão, é comum o iPad superaquecer com muita facilidade e simplesmente desligar, e a duração da bateria também é um problema.
    O iPad é um eletrônico de consumo e não se compara às tolerâncias exigidas dos aviônicos de uma aeronave, mas agora é usado como uma ferramenta importante em voo.
    Já vi pessoalmente casos de aeronaves invadindo espaço aéreo ou se perdendo; essas coisas acrescentam mais um buraco no modelo do “queijo suíço” de um grande acidente.

    • Também há histórias de manutenção atrás do painel de instrumentos de aviões comerciais em que encontraram todo tipo de documento perdido.
    • Hoje, por causa do calor extremo, meu iPad desligou em solo durante a decolagem. Felizmente não sou idiota e tinha meios de backup no cockpit.
    • O malfadado submersível Titan também foi criticado por usar hardware de nível consumidor nos displays e nos controles. Duvido que o Titan seja a única embarcação a depender desse tipo de eletrônica.
      Fico me perguntando o que significa esses produtos continuarem entrando em fluxos de trabalho críticos de missão no mar e no céu, mesmo com os riscos conhecidos.

  • Se você gostou desse estilo de análise, recomendo fortemente “Field Guide to Understanding 'Human Error'”, de Dekker: https://www.amazon.com/Field-Guide-Understanding-Human-Error...
    Ele se concentra na investigação de acidentes aéreos, mas também é muito útil para pessoas da área de tecnologia entenderem como abordar investigações de acidentes da maneira correta.
    É fácil culpar um indivíduo, como em “um piloto idiota deixou o iPad cair”, mas esse foco atrapalha a melhoria da segurança no longo prazo.
    O livro de Dekker apresenta um excelente argumento para pensar, como aqui, a partir de uma perspectiva de sistemas sobre o que realmente aconteceu e por quê; assim, a base para impedir que a mesma coisa aconteça de novo fica muito mais rica.

    • A série “Accidents in North American Climbing” também é uma boa introdução a esse tipo de análise.
      Há vários casos curtos e envolventes, normalmente com uma análise acionável no final.
      De quebra, você aprende o que é um “air hammer” e como ser arremessado para fora da barraca por causa dele pode ajudar alguém a sobreviver a uma avalanche.
      https://www.amazon.com/Accidents-North-American-Climbing-202...

  • Lamentável. Só dá para imaginar o tamanho do pavor que eles devem ter sentido
    Fico me perguntando quantos outros acidentes fatais já aconteceram porque eletrônicos caídos, como iPads ou iPhones, ficaram presos embaixo do acelerador ou do pedal de freio de carros ou caminhões de longa distância
    Claro que dirigir distraído também é um grande problema

    • Um fotógrafo meu vizinho estava em um grupo turístico em que 3 helicópteros decolaram e só 2 voltaram. [1] Havia um sistema de contenção aftermarket que prendia os passageiros e, em caso de emergência, era preciso cortá-lo para escapar ou soltar a fivela traseira, o que levava tempo
      O sistema de contenção de um passageiro acionou por engano a alavanca de corte de combustível de emergência e, quando o piloto percebeu o que estava acontecendo, já era tarde demais, então não restou alternativa a não ser amerissar no rio
      Nenhum dos passageiros conseguiu cortar o sistema de contenção para escapar, e os 5 se afogaram
      Não é o mesmo tipo de coisa que um eletrônico caído, mas é um exemplo de dispositivo de segurança funcionando de forma errada
      1. https://en.wikipedia.org/wiki/2018_New_York_City_helicopter_...
    • A Toyota fez recall de 38 milhões de carros por causa da possibilidade de o tapete ficar preso embaixo do acelerador. Houve pelo menos um acidente fatal
      https://www.npr.org/sections/thetwo-way/2009/09/toyota_recal...
    • Peguei um voo recentemente e agora as instruções antes da decolagem incluíam: se você deixar cair um celular ou outro eletrônico entre os assentos, não tente pegá-lo por conta própria; chame um comissário de bordo
      Parece que já houve casos em que pessoas deixaram o celular cair e, ao tentar recuperá-lo, moveram o assento, entortando o aparelho e perfurando a bateria
    • Faz muito tempo que li isso em algum lugar e não lembro onde, mas ouvi a hipótese de que aranhas ou insetos dentro do carro poderiam responder por uma parcela significativa de acidentes automobilísticos sem explicação, ao fazerem as pessoas entrarem em pânico
      Fico curioso se já houve acidentes aéreos por esse motivo
    • Um pouco fora do tema, mas há também o Eastern Air Lines Flight 401. Enquanto a tripulação se distraiu com um problema de luz indicadora do trem de pouso que havia apagado, acabou derrubando a aeronave sem perceber
      https://en.m.wikipedia.org/wiki/Eastern_Air_Lines_Flight_401

  • Como caso relacionado, um avião anfíbio Icon A5 [1] caiu durante a decolagem porque os ocupantes não removeram uma caixa de som Bluetooth que tinham deixado em cima, e ela atingiu a hélice [2]
    Aeronaves precisam ser tratadas com um pouco mais de cuidado do que carros. Felizmente, não houve mortes
    [1] https://en.wikipedia.org/wiki/ICON_A5
    [2] https://www.aviation-safety.net/wikibase/236728

  • Como os dois conjuntos de pedais obviamente estão conectados, o segundo piloto jamais conseguiria recuperar o helicóptero nessa situação
    Será que a queda poderia ter sido evitada se houvesse um sistema de monitoramento e controle de entradas, como em aeronaves de grande porte?
    Uma resposta no Quora [0] descreve situações em que instrutores de helicóptero precisam disputar os comandos com alunos paralisados de medo. Parece um pesadelo
    [0]: https://www.quora.com/What-happens-if-the-pilot-and-copilot-...

  • Isso me trouxe uma lembrança. Minha irmã certa vez deixou uma vela dentro do carro
    Enquanto descíamos a montanha pelo Oberalppass, na Suíça, pouco antes de uma curva em U fechada, aquela vela rolou para baixo do pedal do freio
    A sensação de pisar no freio e nada acontecer foi realmente assustadora. Na segunda tentativa, pisei com toda a força, a vela saiu do lugar e o ABS me salvou

  • Poderia ter sido um livro, um iPad, um celular, uma câmera — na verdade, praticamente qualquer coisa.
    Fico me perguntando se não daria para mudar o projeto como um todo para impedir que algo caia entre o pedal e a parede.

    • Se você sabe que sempre haverá um iPad por perto no cockpit, pode instruir o piloto a usar uma forma fixa de retenção.
      Claro que sempre podem surgir outros problemas, mas uma grande razão pela qual voar hoje é seguro é que houve muito esforço para listar e mitigar tudo o que deu errado no passado.
    • Com uma mentalidade de desenvolvedor de software, penso em outra direção. No longo prazo, talvez a solução seja transformar todos esses controles em entradas de computador, com fly-by-wire.
      Se algum dispositivo físico ficar preso de alguma forma, seria possível entrar em modo seguro e, por exemplo, separar a entrada do comandante da entrada do copiloto.
      Claro que isso pode criar seus próprios problemas, como vimos em casos passados. Por exemplo, o acidente do AF447: https://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_447

      Bonin, em pânico, gritou: “Não consigo mais controlar o avião”, e dois segundos depois disse: “Não consigo controlar o avião de jeito nenhum!”. Robert respondeu “comando à esquerda” e assumiu o controle da aeronave. Ele empurrou o sidestick para a frente para baixar o nariz e tentar se recuperar do estol, mas Bonin ainda estava puxando seu sidestick para trás. As entradas se anularam, e o alerta sonoro de “dual input” soou

    • Como foi um iPad, e não um livro, é bem provável que tenham conseguido identificar as marcas de arranhões. Se tivesse sido um livro, talvez ainda fosse um mistério maior.
      A lição do último parágrafo parece boa:

      “Espero que este acidente faça os operadores levarem muito a sério todos os possíveis objetos soltos no cockpit e fixarem de forma robusta ferramentas valiosas e meios de consciência situacional, como os EFBs”, disse ele à Vertical por e-mail
      Pelo que entendo, o iPad é especialmente popular entre pilotos de jatos não comerciais, porque a experiência e a utilidade que se obtêm pelo preço, mais alguns aplicativos, são quase imbatíveis.
      Equipamentos de grau aeronáutico são muito caros porque passam por muitos filtros regulatórios, e infelizmente essas regras provavelmente foram escritas com sangue, como neste acidente.
      Ainda assim, se os reguladores fizerem algo, espero que adotem uma abordagem prática e equilibrada, considerando os benefícios de dispositivos eletrônicos acessíveis.

    • Em aeronaves, o melhor é minimizar a quantidade e os tipos de objetos não fixados.
      É tudo uma questão relativa: quando a aeronave muda de posição em relação ao seu momento no ar, objetos soltos passam a voar pela cabine, ou a cabine se move em direção aos objetos soltos.
      Neste caso, isso provavelmente foi agravado pelo espaço apertado do cockpit e pelo fato de talvez haver só uns 0,5 segundo para remover o obstáculo.
      Antigamente, eu via muito garrafas de bebida ou canecas de café caírem do porta-copos e rolarem para baixo dos pedais em carros.
    • Imagino que, em cockpits de helicópteros, prender ou amarrar todos os objetos seja um procedimento operacional padrão.

  • Não sei nada sobre helicópteros, mas só pela experiência dirigindo carros, parece haver várias maneiras de um pedal travar mesmo sem algo cair naquele espaço.
    Helicópteros têm algo equivalente a colocar um carro em ponto morto? Como está no ar, talvez não seja uma boa ideia, mas dá para entender o que quero dizer.

    • Helicópteros basicamente não têm algo como o ponto morto de um carro.
      Um helicóptero é um conjunto de peças e potência acopladas que trabalham juntas para não voltar imediatamente ao chão de forma violenta.
      Além disso, o perfil de potência de um helicóptero opera em mais dimensões do que o de um carro.
      Cada comando de voo é um componente essencial que funciona em conjunto. Tire um deles e a situação fica exponencialmente mais complicada.
    • Helicópteros recebem um nível insano de manutenção, visto de fora.
      As peças têm vida útil e são substituídas quando vencem, independentemente do estado; passam por inspeções rigorosas; e os pilotos também são profissionais.
      Por isso, normalmente algo não simplesmente “trava”.
      Existe o conceito de desacoplar o motor do rotor, mas não é o tipo de coisa que acontece acidentalmente.
    • Fazendo uma analogia com carros, seria como o volante ficar travado para um lado.
      Mesmo que você desacoplasse o motor do rotor e tentasse descer com segurança como um autogiro, o helicóptero ainda ficaria preso em uma espiral girando de lado.
    • Um exemplo muito citado no Reino Unido é uma lata de bebida ficar presa embaixo do pedal do freio.

  • Isso me lembra de quando ajudei a tirar uma lapiseira de dentro de um piano de cauda.
    Ela caiu exatamente no lugar certo e deixou o pedal de sustentação travado aberto; era impossível alcançá-la com a mão, e os pianistas pioraram um pouco o problema.
    Ironicamente, conseguimos tirá-la usando uma ferramenta de mountain bike (Park Tool IR-1.2).
    É muito triste ver uma tragédia surgir de algo tão simples assim.

    • Muito tempo atrás, um piloto de F1 teve o acelerador travado pouco antes de entrar em uma curva.
      Depois que saiu da curva, o problema se resolveu, mas só então ele percebeu que dava para fazer aquela curva com segurança mesmo de pé embaixo, e acabou vencendo a corrida.
    • Algo parecido aconteceu com Eliane Rodrigues, e ela lidou com isso da forma mais elegante e engraçada possível.
      https://www.youtube.com/watch?v=VBbRTRBY4D4