Como os médicos morrem: não como o resto de nós, mas talvez devessem (2016)

• Como conhecem bem os limites da medicina moderna e as consequências do tratamento no fim da vida, os médicos muitas vezes fazem, para si mesmos, escolhas voltadas a reduzir o sofrimento e preservar a dignidade, em vez de aceitar todas as intervenções possíveis no momento da morte
• Em pacientes com chances mínimas de recuperação, o tratamento fútil com cirurgias, tubos, máquinas e medicamentos pode consumir dezenas de milhares de dólares por dia na UTI e ainda assim apenas aumentar o sofrimento do paciente
• O excesso de tratamento surge da combinação entre pedidos de familiares despreparados para que se faça “tudo”, expectativas irreais sobre RCP, o peso da comunicação para o médico, o medo de processos e o modelo de pagamento por procedimento
• Mesmo quando a recusa de tratamento fica registrada em documento, o sistema de emergência pode primeiro aplicar medidas de suporte de vida, e o médico que as interrompe pode até ter de lidar com denúncia ou investigação, fazendo com que o excesso de tratamento pareça a opção mais segura
• Para pacientes terminais, cuidados paliativos e assistência domiciliar focados na qualidade de vida, e não na quantidade de intervenções, podem proporcionar um fim mais sereno e, em alguns casos, até maior sobrevida do que o tratamento agressivo para a mesma doença

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Por que os médicos escolhem menos tratamento para si mesmos

• Os médicos passam muito tempo tentando impedir a morte de outras pessoas, mas, quando chega o próprio fim, tendem a receber muito menos tratamento do que o paciente americano típico
  • Eles conhecem com precisão o processo da morte e as opções disponíveis, além de terem acesso aos serviços médicos que desejarem, mas evitam intervenções excessivas
  • Não é porque não queiram viver, e sim porque conhecem os limites do que a medicina moderna pode fazer
• Os maiores medos em relação à morte são morrer com dor ou morrer sozinho, e muitos médicos conversam com a família com antecedência para não receber medidas extremas de ressuscitação nos momentos finais
• Como a reanimação cardiopulmonar (RCP) bem executada pode quebrar costelas, alguns profissionais de saúde deixam claro que não a querem usando medalhas ou tatuagens com NO CODE

O fim que Charlie escolheu

• Charlie, um respeitado cirurgião ortopedista, recebeu o diagnóstico de câncer de pâncreas após investigar um nódulo no abdômen
• O cirurgião responsável era um especialista de altíssimo nível que havia desenvolvido uma nova técnica cirúrgica para esse câncer, e a operação poderia elevar a chance de sobrevida em cinco anos de 5% para 15%, mas com uma qualidade de vida ruim depois disso
• Em vez de operar, Charlie voltou para casa no dia seguinte, fechou o consultório e nunca mais voltou ao hospital
  • Não fez quimioterapia, radioterapia nem cirurgia
  • Concentrou-se em passar tempo com a família e permanecer o mais confortável possível
  • Morreu alguns meses depois, em casa, e o gasto do Medicare também não foi alto

O sofrimento que o tratamento fútil deixa para pacientes e equipes médicas

• A maioria dos profissionais de saúde presencia diretamente o tratamento fútil em pacientes graves em fase terminal, sem praticamente nenhuma chance de recuperação, com uso de tecnologia médica avançada
  • O paciente é operado, recebe vários tubos, fica ligado a máquinas e recebe grandes quantidades de medicamentos
  • Essas intervenções podem custar dezenas de milhares de dólares por dia na UTI e ainda assim provocar sofrimento extremo
• Os próprios médicos chegam a pedir uns aos outros que, se entrarem nesse mesmo estado, não permitam esse tipo de intervenção, tamanho o peso dos resultados que já viram
• A situação de ter de continuar um tratamento que causa sofrimento ao paciente também impõe grande carga à equipe médica
  • Os médicos são treinados para não demonstrar emoções pessoais diante do paciente, mas, entre colegas, desabafam sobre por que a família exige esse tipo de intervenção
  • Essa experiência pode ser um dos fatores por trás das altas taxas de abuso de álcool e depressão entre médicos
• Por esse motivo, Ken Murray não participou de atendimento hospitalar nos últimos 10 anos de sua carreira

Como pacientes e famílias acabam chegando ao excesso de tratamento

• Quando um paciente inconsciente é levado ao pronto-socorro sem qualquer planejamento prévio, a família, em choque e apavorada, de repente precisa assumir escolhas terapêuticas complexas
• Quando o médico pergunta se querem que se faça “tudo”, a resposta costuma ser sim, mas isso talvez queira dizer, na prática, “tudo o que for razoável”
  • A família tem dificuldade para julgar o que é razoável
  • Em meio à confusão e ao luto, pode não conseguir fazer as perguntas necessárias nem ouvir plenamente o médico
  • Quando o médico recebe o pedido para fazer “tudo”, pode acabar aplicando todas as intervenções possíveis, independentemente de serem razoáveis ou não
• As expectativas irreais sobre a medicina moderna e sobre a eficácia da RCP também aumentam as decisões equivocadas
  • Entre as centenas de pessoas que Murray atendeu após RCP no pronto-socorro, exatamente uma saiu do hospital andando
  • Esse paciente era um homem saudável, sem doença cardíaca prévia, e a causa era um pneumotórax hipertensivo (tension pneumothorax)
• Em pacientes graves, terminais ou idosos, a chance de um bom desfecho após RCP é extremamente pequena, enquanto a chance de sofrimento é esmagadoramente maior

Por que é difícil para o médico impedir o tratamento fútil

• Os médicos também tornam o excesso de tratamento possível, mas é difícil criar confiança em pouco tempo com a família de um paciente encontrado pela primeira vez no pronto-socorro
  • A família pode suspeitar que um médico contrário a mais tratamento só quer poupar tempo, dinheiro ou esforço
  • A capacidade de comunicação e a firmeza variam de médico para médico, mas a pressão é parecida
• Murray diz que, ao lidar com escolhas de fim de vida, apresentava o mais cedo possível apenas as opções que considerava razoáveis
  • Se o paciente ou a família exigia uma opção irracional, ele explicava claramente, em linguagem comum, quais eram as desvantagens
  • Se insistissem em manter um tratamento que ele considerava inútil ou prejudicial, recomendava transferência para outro médico ou hospital
• Ainda assim, o resultado que o paciente enfrentava depois da transferência podia continuar pesando por muito tempo também sobre o médico

Um caso que levou a cirurgia desnecessária

• Um paciente muito querido por Murray, advogado de uma família política famosa, sofria de diabetes grave e circulação sanguínea extremamente ruim
• Quando surgiu uma ferida dolorosa no pé, Murray tentou convencê-lo a evitar cirurgia, considerando os riscos da internação e do procedimento, mas o paciente procurou um especialista externo sem relação com ele
• A equipe externa realizou uma cirurgia de bypass em vasos cronicamente obstruídos nas duas pernas
  • A circulação não melhorou e as feridas cirúrgicas também não cicatrizaram
  • Surgiu gangrena nos dois pés, e as duas pernas foram amputadas
  • O paciente morreu duas semanas depois no centro médico onde a cirurgia foi realizada

O sistema de saúde que incentiva o excesso de tratamento

• Tanto pacientes quanto médicos são influenciados por um sistema maior, que incentiva o tratamento excessivo
• Alguns médicos exploram o modelo de pagamento por procedimento para realizar tudo o que for possível, independentemente da eficácia, e lucrar com isso
• Mais frequentemente, médicos com medo de processos simplesmente fazem o que o paciente ou a família pedem para evitar problemas
• Prolongar a vida contra a vontade do paciente pode acabar sendo a escolha mais fácil para o médico em termos legais e financeiros

O atendimento de emergência de Jack ignorou até sua diretiva antecipada

• Jack, de 78 anos, vinha lutando contra doenças havia anos, já tinha passado por cerca de 15 grandes cirurgias e deixado claro que, em hipótese alguma, queria voltar a ser ligado a aparelhos de suporte de vida
• Num sábado, após sofrer um AVC maciço e ser levado inconsciente ao pronto-socorro sem a esposa, a equipe realizou todas as manobras de ressuscitação possíveis e o conectou ao suporte de vida na UTI
• Quando Murray chegou ao hospital, conversou com a esposa de Jack e com a equipe médica, e apresentou os documentos do consultório que registravam as preferências de tratamento do paciente
  • Permaneceu ao lado de Jack depois que os aparelhos de suporte de vida foram desligados
  • Jack morreu duas horas depois
• Uma enfermeira denunciou às autoridades que desligar o suporte de vida poderia configurar homicídio
  • Como o médico de Jack e os documentos comprobatórios eram claros, nenhuma providência relevante foi tomada
  • Ainda assim, a mera possibilidade de investigação policial representa um enorme medo para os médicos
• Teria sido mais fácil manter Jack por mais algumas semanas no suporte de vida contra sua vontade, com o médico recebendo um pouco mais, enquanto o Medicare poderia ser cobrado em US$ 500 mil adicionais
• Nessa estrutura, é fácil errar na direção do excesso de tratamento em vez de seguir a vontade do paciente

A morte serena proporcionada pelos cuidados paliativos

• Como os médicos veem repetidamente os resultados do excesso de tratamento, não aplicam o mesmo a si próprios
• A maioria das pessoas pode encontrar uma forma de morrer em paz em casa, e a dor hoje pode ser controlada melhor do que no passado
• Os cuidados paliativos oferecem dias finais melhores ao focar no conforto e na dignidade do paciente terminal, em vez de insistir em tentativas ineficazes de cura
• Há estudos indicando que pessoas em cuidados paliativos às vezes vivem mais do que pacientes com a mesma doença submetidos a tratamento agressivo
• Como no caso do jornalista Tom Wicker, que morreu serenamente em casa cercado pela família, esse tipo de fim está se tornando mais comum

A escolha de Torch pela qualidade de vida

• Torch, primo de Murray, recebeu o diagnóstico de que um câncer de pulmão havia se espalhado para o cérebro depois de sofrer uma convulsão
• A avaliação foi de que, se escolhesse tratamento agressivo, viveria cerca de quatro meses, fazendo quimioterapia com 3 a 5 visitas ao hospital por semana
• Torch recusou o tratamento e tomou apenas um medicamento para reduzir o edema cerebral, mudando-se para a casa de Murray
  • Nos 8 meses seguintes, passou o tempo fazendo o que gostava
  • Foi à Disneyland pela primeira vez e, em casa, assistia esportes e comia suas comidas preferidas
  • Como podia comer o que quisesse, em vez da comida do hospital, até ganhou um pouco de peso
  • Manteve-se disposto e sem dor intensa
• Um dia, não acordou do sono, entrou num estado semelhante ao coma e morreu três dias depois
• Em oito meses, o custo médico total foi de cerca de US$ 20 por um único remédio que ele tomava

Um fim de vida que escolhe qualidade de vida acima da duração

• Torch não era médico, mas sabia que queria qualidade de vida mais do que simplesmente viver mais tempo
• Um bom cuidado no fim da vida não consiste em adiar a morte a qualquer custo, e sim em ajudar a pessoa a morrer com dignidade
• Murray também comunicou suas próprias escolhas ao médico responsável e decidiu não receber medidas extremas de prolongamento da vida
• Como Charlie, Torch e muitos médicos, o objetivo é compreender os limites da medicina moderna e escolher uma morte serena

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Comentários do Hacker News

• Se a escolha é aceitar com serenidade ou lutar, acho que agora é o momento da história em que lutar é mais racional
  Tenho dois tipos de câncer e, na época do diagnóstico, ambos eram incuráveis, mas agora existem tratamentos que levam alguns pacientes à remissão. Sem tratamento, eu já teria morrido de um ou de outro, e para alguns cânceres surgem literalmente novos tratamentos todos os meses. Mesmo que não seja possível curá-lo hoje, se eu aguentar até o ano que vem posso encontrar um tratamento melhor; portanto, seja qual for o desfecho de um câncer agressivo, pretendo continuar tentando

  • Também é perfeitamente válido aceitar todos os tratamentos oferecidos, e eu faria o mesmo. Como a medicina avança, há valor na abordagem de aguentar até que surja o próximo tratamento
    Dito isso, o ponto do texto parece não ser recusar todos os tratamentos, mas equilibrar o processo de tratamento, a qualidade de vida e a idade. Aos 80 anos, pode fazer sentido dar mais peso à qualidade de vida do que à longevidade, mas aos 50 o cálculo muda. Logo após o diagnóstico, é fácil faltar informação e serenidade, então é preciso tomar uma escolha pessoal, calma e bem informada. Tanto querer intervenção médica quanto aceitar a morte e encontrar paz têm seu lugar
  • Tenho acompanhado novas notícias quase todos os dias, na esperança de que surja um novo tratamento para o câncer colorretal do meu pai
  • Da perspectiva de quem cuida de um paciente com câncer de pâncreas, acho que o que estamos travando agora não é uma luta de boxe, mas uma batalha. Não há por que se envergonhar de entoar gritos de guerra ou brados
  • O câncer recidivou duas vezes em cinco anos, mas agora já se passaram 10 anos desde a última ocorrência, e o prognóstico é bom. Compartilho porque talvez um caso positivo ajude; novas pesquisas estão de fato dando frutos, então torço pela sua recuperação
  • É preciso perguntar se as pessoas em remissão realmente melhoraram por causa do tratamento, por outros fatores, ou apesar do tratamento. Do ponto de vista de alguém de fora, grande parte da quimioterapia moderna parece bastante brutal; espero que tudo dê certo, com ou sem tratamento

• Na semana passada, um paciente com insuficiência cardíaca NYHA classe 4, quase terminal, procurou informações sobre eutanásia. No nosso país isso é legal, mas a aprovação exige meses e enormes recursos jurídicos; depois da legalização, ficou muito mais difícil obtê-la
  Se a documentação for tratada de forma incorreta, o médico pode arriscar perder o emprego, ter a licença cassada e até responder por homicídio, então quase nenhum médico quer se envolver, por mais dinheiro que se pague. Dei ao paciente documentos para comprovar o estado terminal e incurável, além de orientações sobre como contatar a unidade local de cuidados paliativos caso decidisse morrer, e ensinei a frase “estou com falta de ar e meus ossos doem”, que permite receber rapidamente uma dose nebulizada de morfina suficiente para encerrar a vida. Também disse que, se não quisesse se enredar em um processo interminável de papelada jurídica, nunca mais deveria dizer a palavra “eutanásia” a ninguém. A postura abhaya mudra é opcional

  • Em vez de legalizar a eutanásia, o que você acha que deveria ter sido feito?
  • Isso soa como a conduta de políticos que afirmam apoiar algo, mas na prática tentam destruí-lo; não parece boa-fé. É parecido com o que os republicanos dos EUA fizeram com o ObamaCare
  • Entendo que antes era possível, na prática e legalmente, por meio de uma brecha, mas a legalização formal tornou essa brecha muito mais difícil de usar. Deve ser horrível ter que esperar várias aprovações de papelada enquanto se está sofrendo, então espero que o processo legal seja simplificado

• Como o texto diz, a eficácia da RCP é exagerada. Como bombeiro voluntário, fiz várias vezes e ninguém sobreviveu; quando vi os bombeiros fazendo RCP na minha esposa, que teve um infarto maciço, no fundo eu sabia que não havia esperança
  Meu pai morreu lentamente de sepse que começou com uma infecção no dedo do pé. A cirurgia para melhorar o fluxo sanguíneo na perna fracassou, o dedo foi amputado, e os antibióticos causaram não só sepse como também uma infecção por C. difficile, fazendo seu estado mental piorar quase da noite para o dia. Minha mãe não conseguiu decidir pela suspensão do tratamento e a transição para hospice, então decidi por ela; graças ao fato de meu pai ter deixado por escrito, de forma clara, suas preferências de tratamento, eu sabia que era a escolha que ele queria. Ele morreu em menos de um dia. Agora estou preparando uma diretiva antecipada de vontade para que meus filhos saibam exatamente o que eu quero e possam seguir isso

• Como médico idoso, considero uma sorte viver muito, mas a vida acaba. Para morrer em paz, é preciso deixar essa vontade clara com antecedência
  Sempre que recebo atendimento, perguntam se tenho uma diretiva assinada e reconhecida em cartório, e eu já a fiz. Quando pergunto a pacientes idosos, a maioria responde que não tem e adia dizendo que “está na lista de coisas a fazer”. Como não é possível prever o futuro, é melhor se preparar em benefício próprio. Profissionais de saúde talvez saibam melhor o que está em jogo, mas qualquer pessoa pode deixar o mais claro possível seu pedido de morrer em paz

  • O simples fato de pensar que a vida acaba e nas consequências de uma morte fisicamente dolorosa é mentalmente angustiante. A mente tenta evitar a dor, e a sociedade tampouco cria uma cultura que incentive essas conversas e preparações
  • Por que médicos precisam salvar as pessoas delas mesmas? A opção padrão deveria refletir o conhecimento acumulado pela medicina, e o médico também deveria poder dizer: “eu coloquei minha vontade pessoal em um documento juridicamente vinculante, e recomendo que você também decida por sua família”
    O paciente pode pedir mais tratamento, mas a estrutura não deveria obrigar o médico a salvá-lo todas as vezes para que ele não escolha, sem perceber, um tratamento perigoso, doloroso e de pouco benefício

• Este texto faz um número excessivo de suposições convenientes. É possível que Charlie, como muitos outros médicos, estivesse esgotado, exausto e deprimido, com pouca vontade de sobreviver, e tenha visto o câncer como uma saída rápida que não prejudicaria muito sua dignidade
  Médicos e profissionais de saúde estão entre os grupos com maior risco ocupacional de problemas de saúde mental, como dependência, alcoolismo, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de estresse pós-traumático, depressão e suicídio. Não sou contra a escolha dele, mas ela não deveria ser romantizada como uma escolha natural. Isso pode impedir pessoas que querem viver, mas estão com medo, de decidir sobre o tratamento com frieza

  • As condições que profissionais de saúde precisam suportar para trabalhar são preocupantes. Um médico ou enfermeiro bem descansado é melhor do que alguém sob estresse e fadiga, mas as longas jornadas e plantões noturnos de médicos jovens, além da competição extrema, agravam o problema. Formar mais médicos sem reduzir drasticamente os padrões talvez baixasse um pouco os salários, mas pareceria benéfico para todos
    Ouvi dizer que, ao pedir conselho médico a um médico, é bom perguntar o que ele recomendaria ao próprio irmão ou irmã. É alguém próximo o bastante para que ele não queira sofrimento desnecessário, mas com menos fatores pessoais envolvidos, o que em geral facilita discutir os prós e contras do tratamento

• É interessante que o homicídio receba a punição penal mais pesada, enquanto o ato de prolongar a vida contra a vontade da própria pessoa seja tratado, no máximo, como agressão, com uma punição muito mais leve. Mesmo quando há documentos explícitos, a extensão da vida tem prioridade sobre o direito do paciente de morrer, a ponto de um médico que removeu o aparelho ser denunciado por possível homicídio

  • Um lado é reversível e o outro não, então não é estranho. Também não é raro que sistemas morais tratem de modo diferente uma ação e seu oposto, como cooperar com a polícia e atrapalhar a polícia, resgatar e recusar resgate
  • Para pacientes terminais em hospice, existe uma zona cinzenta tácita em que o acesso ao armário de remédios acaba ficando, na prática, aberto. Meu pai perguntou ao médico exatamente quais remédios e em que quantidade ele não deveria tomar se não quisesse morrer de forma rápida e confortável, e o médico lhe explicou exatamente isso. Ele não chegou a usar, mas encontrou consolo no fato de ter uma opção
  • Lembro de uma entrevista de Henry Marsh, neurocirurgião e escritor que teve câncer de próstata. Ele disse que havia se preparado para pôr fim à própria vida porque não queria definhar com Alzheimer ou demência, mas que tinha acesso a conhecimentos e meios que pessoas comuns não têm
  • Não é só o nível da punição que difere, mas também a forma de investigar, denunciar e processar. Se alguém morreu e houver o menor indício de que outra pessoa se omitiu ou ajudou ativamente, a polícia age imediatamente
    Por outro lado, quem faria uma denúncia em nome de alguém que morreu de causas naturais em meio à dor, ou que ainda está vivo e sofrendo? A própria pessoa muitas vezes não tem essa capacidade, e a dor é aceita como parte do envelhecimento e da morte. Algumas religiões chegam a ver até o sofrimento como vontade de Deus
  • Nos EUA não existe o conceito de DNR (ordem de não reanimar)?

• A ressuscitação cardiopulmonar consome muita energia e quebra costelas; se não for iniciada imediatamente, o cérebro sofre com falta de oxigênio. Embora pessoas com formação médica venham explicando isso há décadas, ela é superestimada como um método confiável para salvar vidas. Mesmo que não se queira relacionar tudo à política, vale pensar nisso junto com o estado do senador idoso do Kentucky

  • O fato de que a RCP real pode quebrar costelas ficou mais conhecido recentemente, mas a maioria ainda não sabe. Talvez porque, em filmes e na TV, não dá para fazer compressões com a profundidade real a menos que usem um boneco. Mesmo em The Pitt, que busca um realismo extremo, vi uma RCP falsa com compressões superficiais
  • Isso gera bastante mal-entendido. RCP precoce e DEA claramente salvam vidas. O texto foi escrito em 2011 por um médico de família e é verdade que tentativas de ressuscitação agressivas demais são um problema, mas o contexto é importante
  • Quando a RCP é feita corretamente, cerca de 10% sobrevivem até a alta, mas há a grande condição de que uma testemunha treinada esteja por perto. Em ritmos cardíacos chocáveis, o DEA é muito mais eficaz, em torno de 70%, mas a maioria das paradas cardíacas fora do hospital ocorre em casa, onde DEAs são raros
    Em 2021, na Suécia, um drone entregou um DEA pouco mais de 3 minutos após o chamado e reverteu de forma estável o ritmo cardíaco de um homem de 71 anos. Dados de drones de emergência ao longo de vários anos também mostram que DEAs chegam de 10 a 15 minutos antes da ambulância e aumentam a sobrevivência em 70%
  • Um amigo se recuperou de um pneumotórax espontâneo e até escreveu uma música sobre isso; eu já tive buracos nos dois pulmões, que colapsaram completamente. Se houver uma chance razoável de sobrevivência, que se tente; se não houver, eu não gostaria que uma morte inevitável fosse prolongada
    Quando sofri um acidente 30 anos atrás, a equipe médica disse à minha esposa que era improvável que eu sobrevivesse e que ela viesse o mais rápido possível, mas no fim sobrevivi. Portanto, quero dizer que só não prolonguem quando a equipe médica tiver certeza da morte
  • Fico curioso sobre o que de fato está acontecendo com McConnell. As notícias vão desde dizer que ele está bem até dizer que morreu; não estou sendo sarcástico, é uma pergunta real

• Como médico, acredito que, embora talvez não se esteja preparado para a doença em si, estamos relativamente preparados para a própria morte. Especialmente nos últimos dias ou meses, por saber exatamente o que acontece, os médicos escolhem com mais frequência, para si mesmos e para familiares próximos, o caminho de menos tratamento e menos efeitos colaterais
  Eu mesmo administrei opioides à minha mãe, que estava com câncer terminal e cuja morte dolorosa era esperada em poucos dias, para antecipar a morte. Para pacientes terminais, recomendo analgesia paliativa e sedação suficientes, mas normalmente me oponho a quimioterapia e intubação sem sentido. Um intensivista e um oncologista devem discutir o caso juntos

  • Administrar opioides para antecipar a morte não é ilegal na maioria dos países? Isso não se enquadra em suicídio assistido por médico?

• Minha mãe morreu no mês passado e, 20 anos atrás, com meu pai, também assisti a tratamentos caros e sem sentido, mas não havia escolha. Ambos receberam inúmeras medicações injetáveis, foram perfurados por tubos e ligados a máquinas
  Agora, aproximando-me dos 60 anos, encontrei estudos e vários documentários sobre o uso de psilocibina em pacientes com diagnósticos que ameaçam a vida e ansiedade de fim de vida. Só de saber que ela ajuda o ego a se dissolver em tudo, obtive consolo e uma redução duradoura da ansiedade existencial
  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9833165/

• Não é preciso ser médico para chegar a essa conclusão. Só depois de fazer terapia percebi que, mais do que ver meu pai morrer, o trauma que ficou por mais tempo foi vê-lo sofrendo na UTI por causa de tentativas inúteis de prolongar sua vida por alguns dias
  Eu gostaria que a equipe médica tivesse explicado com mais clareza as chances de sobrevivência e que a família tivesse tido conhecimento e coragem suficientes para aceitar o fim. Quando chegar a minha vez, prometo que jamais farei meus entes queridos passarem pela mesma coisa