O fim de todos os problemas de próstata?
(yarchive.net)- O artigo examina a teoria de Gat/Goren, que explica câncer de próstata, hiperplasia prostática benigna (BPH) e varicocele não como doenças separadas, mas como um único problema mecânico de fluxo sanguíneo
- Essa hipótese sustenta que, com a idade, as válvulas unidirecionais das veias espermáticas se deterioram, fazendo o fluxo sanguíneo testicular refluir e expondo a próstata a altas concentrações de testosterona livre
- O tratamento consiste em confirmar o refluxo sob fluoroscopia e depois bloquear, com agente esclerosante, ambas as veias espermáticas e as veias de desvio; Gat/Goren relatou resultados positivos em BPH e câncer de próstata inicial, mas a base de evidências é pequena
- A explicação de pressão de Gat/Goren não se sustenta bem apenas com um modelo hidrostático simples e precisa considerar também fatores dinâmicos como respiração, pressão abdominal, diferenças no diâmetro das veias e inércia do fluxo sanguíneo
- Por ser um procedimento cirúrgico e não um medicamento, a barreira regulatória do FDA é diferente, mas adoção em larga escala continua difícil por causa de tratamento padrão, seguros, leis de erro médico, restrições de publicidade e escassez de especialistas
A hipótese que vê as doenças da próstata como um único problema de fluxo sanguíneo
- O câncer de próstata causa a morte de cerca de 1 em cada 40 homens nos EUA, e a hiperplasia prostática benigna (BPH) afeta a maioria dos homens com mais de 60 anos
- A BPH comprime o trato urinário, dificulta a micção e é uma causa comum de cirurgias como a TURP
- Há também a explicação de que infecções sexualmente transmissíveis e inflamação crônica causam doenças da próstata, mas a próstata não é uma “porteira” que filtra o trato urinário, e sim um órgão que secreta para o trato urinário
- Existe correlação entre ISTs e câncer de próstata, mas o odds ratio fica entre 1 e 2, sem ser tão alto
- Em comparação com o fato de que o odds ratio entre papilomavírus humano e câncer de orofaringe passa de 10, isso parece fraco para explicar a principal causa dos problemas de próstata
- Scott Alexander escreveu em 2013 no Slate Star Codex sobre a teoria de Gat e Goren para BPH ligada às veias espermáticas, dizendo que o meio médico parecia praticamente ignorá-la
- Depois disso, saiu um pequeno estudo de confirmação na Alemanha, e Gat/Goren passou a tentar explicar não só a BPH, mas também câncer de próstata, varicocele e infertilidade masculina pelo mesmo mecanismo
O mecanismo central da teoria de Gat/Goren
- Em homens saudáveis, o sangue que sai dos testículos sobe pelas veias espermáticas dos dois lados
- A veia espermática esquerda desemboca na veia renal esquerda
- A veia espermática direita desemboca diretamente na veia cava
- Cada veia espermática tem cerca de 7 válvulas unidirecionais para impedir que o sangue volte por ação da gravidade
- Com a idade e o desgaste, essas válvulas falham e o sangue reflui em direção aos testículos
- Gat/Goren considera que a principal causa da infertilidade por varicocele é a hipóxia, mais do que o calor
- O calor seria útil para diagnóstico, mas o principal fator que mata as células produtoras de esperma seria o baixo nível de oxigênio
- Esse sangue que reflui acabou de passar pelos testículos, então contém muito testosterona, especialmente em alta proporção de testosterona livre
- No sangue em geral, a maior parte da testosterona está ligada à SHBG
- No fluxo recém-saído dos testículos, não há SHBG suficiente, então as células da próstata podem ficar expostas a níveis de testosterona livre muito acima do normal
- O centro da teoria de Gat/Goren é que esse fluxo chega à próstata, estimula crescimento e resulta em BPH ou câncer de próstata
- O fato de que administrar testosterona de fora não aumenta claramente o risco de câncer de próstata também é interpretado dentro do mesmo quadro
- A testosterona exógena suprime a produção interna de testosterona
- Como resultado, o fluxo que reflui diretamente dos testículos para a próstata pode deixar de ser prejudicial
- A correlação entre testosterona baixa e câncer de próstata também é interpretada pelo mesmo mecanismo
- O refluxo danifica os testículos por hipóxia e reduz a produção de testosterona
- Ao mesmo tempo, a testosterona restante pode seguir diretamente para a próstata
Como o procedimento é feito e quais são as evidências clínicas
- O tratamento de Gat/Goren consiste em bloquear permanentemente as veias espermáticas
- Um cateter é inserido na veia enquanto se observa imagem de raio X por fluoroscopia
- Na parte superior da veia espermática, injeta-se contraste para verificar se realmente existe refluxo
- Com o paciente pressionando com os dedos a parte inferior da veia, injeta-se o agente esclerosante
- O cateter é retirado aos poucos, de baixo para cima, para bloquear a veia em vários trechos
- A circulação venosa não tem estrutura de árvore única, mas de rede com múltiplos caminhos
- Mesmo bloqueando a veia espermática, outras veias podem aumentar ou novas veias podem surgir para assumir o fluxo
- Por isso, o profissional precisa verificar tanto as duas veias espermáticas quanto as veias de desvio
- Gat/Goren critica o fato de muitos médicos tratarem apenas a veia espermática esquerda
- A veia esquerda é mais longa e tende a mostrar o problema com mais facilidade, mas nessa teoria é importante verificar os dois lados
- Também é preciso repetir a injeção de contraste para confirmar que a veia bloqueada realmente foi fechada e que não resta circulação de desvio
- Gat/Goren aplicou esse método não só à BPH, mas também ao câncer de próstata inicial
- Relatou que, em 5 de 6 pacientes com câncer de próstata Gleason 3+3 inicial, o câncer desapareceu na biópsia e o PSA caiu
- Como a escala do resultado é pequena, é necessária validação independente mais forte
- A cirurgia de varicocele é amplamente realizada, mas nem toda operação é igual ao método de Gat/Goren
- Remover apenas as veias dilatadas no escroto não enfrenta diretamente o refluxo em si
- Mesmo quando se faz embolização, às vezes trata-se apenas o lado esquerdo
- Encontrar um médico que execute corretamente o procedimento no estilo Gat/Goren não é simples
Problemas na explicação de pressão e possíveis complementos físicos
- Gat/Goren explica que, por causa da diferença de altura nas veias espermáticas, a pressão na parte inferior sobe para cerca de 40 cm H2O, e isso empurraria sangue para o sistema venoso da próstata
- Essa explicação aplica gravidade apenas às veias espermáticas e não trata adequadamente o fato de que as mesmas leis hidrostáticas também valem para veia cava, veias ilíacas e artérias
- Se um fluido em repouso estiver em tubos conectados, a pressão é determinada pela altitude, não pelo formato do tubo
- Só a hidrostática simples não gera circulação espontânea em um dos tubos
- Ainda assim, o refluxo nas veias espermáticas em si faz parte do conhecimento médico padrão, e Gat/Goren também o confirma com contraste antes do procedimento
- O ponto em debate não é a existência do refluxo, mas sim que o modelo de pressão usado para explicá-lo é simplista demais
- A pressão venosa nos membros inferiores de uma pessoa em pé é muito maior do que quando ela está deitada
- Um artigo de 1966 mediu pressão média de 8 cm H2O na veia ilíaca comum em repouso deitado, e média de 30 cm H2O em pé
- Ao inspirar, somavam-se mais 9 cm H2O e 15 cm H2O, respectivamente
- Se esses valores forem aceitos, a pressão da veia ilíaca fica próxima da pressão na parte inferior da veia espermática
- Uma explicação mais plausível envolveria não hidrostática, mas respiração e dinâmica do fluxo sanguíneo
- Na inspiração, o diafragma desce, a pressão no tórax cai e a pressão abdominal sobe, contribuindo para empurrar o fluxo na veia cava em direção ao coração
- As veias espermáticas e a veia cava têm grande diferença de diâmetro, e pela equação de Poiseuille o fluxo é proporcional à quarta potência do diâmetro do tubo
- A veia cava tem resistência por atrito muito menor, então sofre aceleração e desaceleração mais intensas com pulsação e respiração
- Na fase de desaceleração, a inércia do fluxo na veia cava pode elevar a pressão na parte superior e empurrar parte do sangue de volta para baixo, em direção às veias espermáticas
- Mesmo essa explicação dinâmica não deve ser tomada como mecanismo comprovado
- Como o refluxo observado é estabelecido, a teoria precisa ser compatível com essa observação
- Uma explicação melhor talvez exija considerar os testículos fora do compartimento de pressão abdominal, as veias de conexão estreitas e modelos computacionais
Evidências e incertezas sobre o refluxo chegar à próstata
- A parte mais controversa da teoria de Gat/Goren é se o refluxo realmente chega à próstata
- Gat/Goren mediu testosterona livre alta nas veias espermáticas, mas não mediu diretamente os mesmos valores bem perto das veias da próstata
- Pode ser clinicamente compreensível, já que inserir um cateter em veias menores é difícil
- Do ponto de vista de pesquisa, ainda seria necessário medir com mais diretamente pressão e níveis hormonais
- Gat/Goren descreveu que, cerca de 10 segundos após injetar contraste na veia espermática, apareceu um “blush” na região da cápsula prostática
- O refluxo para baixo na veia espermática é claro nas imagens
- Mas uma imagem estática sozinha dificilmente é prova completa de que o contraste entrou de fato na própria próstata
- Um vídeo mostrando o contraste saindo da ponta do cateter e se deslocando até a próstata seria mais convincente
- Alyamani et al. mediram testosterona na veia dorsal da próstata e na próstata removida em 266 homens submetidos a prostatectomia por câncer de próstata
- Eram pacientes que não haviam recebido tratamento hormonal prévio
- Em alguns casos, a testosterona na veia dorsal da próstata e no tecido prostático foi várias vezes maior do que no sangue periférico do mesmo paciente
- O padrão de substâncias relacionadas era consistente com sangue vindo diretamente dos testículos, e os pesquisadores chamaram isso de “sneaky T”
- Numericamente, a evidência não parece esmagadora à primeira vista
- Homens com razão testosterona veia dorsal/veia periférica acima de 2 foram 20%
- Cerca de metade teve razão menor que 1
- A correlação entre testosterona no tecido prostático e testosterona na veia dorsal teve P=0.004, mas também houve muitos casos em que uma estava alta e a outra baixa
- Os testículos não liberam testosterona em ritmo constante, e sim de forma pulsátil, cerca de uma vez por hora
- Por isso, mesmo que apenas 20% apareçam altos em uma medição durante a cirurgia, é possível que todos os homens apresentem em certos momentos um estado de refluxo com testosterona elevada
- A diferença entre concentração no tecido e na veia também pode ser explicada pela fase inicial ou final do pulso, ou pela diferença no momento da medição
- No artigo de Alyamani, o grupo dos 20% superiores teve recorrência mais frequente do câncer de próstata
- Como a próstata já havia sido removida, a recorrência parece estar relacionada à metástase
- O artigo não informa se a metástase estava em áreas locais expostas à testosterona alta ou em locais distantes
- Há ainda a limitação de que foi medida apenas testosterona total, e não testosterona livre
Diagnóstico, recorrência e barreiras à adoção
- Gat/Goren considera que a termografia pode ser usada para rastrear refluxo nas veias espermáticas
- Com o paciente sentado ou em pé, e depois deitado, espera-se cerca de 5 minutos em cada posição para a temperatura estabilizar e então compara-se a temperatura testicular
- O pênis é fixado com fita para não interferir na medição
- Segundo Gat/Goren, esse método chega perto da fluoroscopia na detecção do refluxo e é mais sensível do que procurar varicoceles visíveis
- O procedimento não restaura completamente a condição original
- Ao bloquear as veias com refluxo, a pressão melhora, mas não tanto quanto haveria com fluxo normal no sentido correto
- O método ideal seria reparar ou substituir válvulas, mas, ao contrário das válvulas cardíacas, isso normalmente não é feito com válvulas venosas
- Segundo o artigo mais recente de Gat/Goren, o efeito do procedimento pode não ser permanente
- Se novas rotas venosas de desvio surgirem e aumentarem para substituir as veias espermáticas bloqueadas, o problema pode voltar
- Mesmo que um segundo procedimento seja possível em princípio, encontrar e esclerosar todas as novas rotas de desvio pode ser difícil na prática
- Como é um procedimento cirúrgico, ele não precisa passar pelo mesmo processo de aprovação do FDA exigido para medicamentos
- Ainda assim, em fóruns de pacientes aparecem reclamações sobre a dificuldade de encontrar quem faça o procedimento
- O site da clínica israelense de Gat/Goren não responde, e não está claro se a clínica alemã que realizou o estudo de replicação de 2014 ainda continua oferecendo o procedimento
- Uma única clínica não conseguiria atender à demanda mundial por uma condição tão comum
- Vários fatores do sistema de saúde dificultam a difusão
- Como a maioria das ideias novas está errada, elas tendem a ser ignoradas por padrão
- Ao contrário do desenvolvimento de medicamentos, em que a patente permite recuperar investimento, esse procedimento tem pouco incentivo para sustentar grandes ensaios e publicidade
- A legislação sobre erro médico favorece médicos que seguem o tratamento padrão e tende a punir tentativas novas quando algo dá errado
- Seguros não pagam por tratamentos “experimentais”
- Publicidade agressiva por médicos, especialmente prometendo tratar ou prevenir câncer de próstata, pode gerar problemas de licença profissional
- Para realmente encerrar essa questão, mais do que ativismo de pacientes, será preciso interesse sério de cientistas e médicos
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Comentários do Hacker News
Em fevereiro, no TMCi, o acelerador de startups ligado ao Texas Medical Center, em Houston, por acaso assisti a uma apresentação de almoço de uma empresa que está fazendo ensaios clínicos com base justamente nesse princípio de insuficiência venosa
A empresa se chama Vivifi Medical e disse que está conduzindo um ensaio clínico com 10 homens em um país da América Central (talvez El Salvador). Segundo eles, a hiperplasia prostática benigna (BPH) regride em poucos meses após o procedimento. Com uma ferramenta minimamente invasiva desenvolvida internamente, eles cortam vasos verticais nos quais ocorre refluxo por causa da idade e da gravidade e os conectam aos vasos horizontais existentes. No conselho consultivo também está o Dr. Billy Cohn, cirurgião cardíaco inovador famoso por ter comprado peças de dispositivos médicos na Home Depot
A Vivifi apresentou uma estimativa de cronograma até a aprovação da FDA e disse que mira disponibilidade geral em 2028. Eu gostaria de colocar minha BPH no começo da fila para esse procedimento
Do ponto de vista de startup, o mercado total deles é de cerca de 500 milhões de homens. Fiz um procedimento Urolift há 3 anos, e o custo na fatura do Medicare foi de cerca de US$ 15 mil; os clipes Urolift em si custavam alguns milhares de dólares. O procedimento da Vivifi também custaria alguns milhares de dólares por caso, mas eles o apresentam como algo com potencial de ser uma solução definitiva. Hoje, o Urolift é muito menos pesado do que a TURP, que exige alguns dias de internação e quase sempre causa ejaculação retrógrada
https://www.vivifimedical.com/
https://www.texasheart.org/people/william-e-cohn/
Os dados do ensaio clínico inicial no Panamá parecem muito animadores, e estamos trabalhando para levá-lo ao mercado o mais rápido possível
Pela densidade de PSA, ainda fico dentro da faixa normal, mas continuo tendo dificuldade para urinar e atualmente tomo um remédio para reduzir o tamanho da próstata. Só que não gosto do remédio por causa dos efeitos colaterais sexuais, então fico curioso para saber se esse procedimento poderia ajudar
Na parte em que diz “esta teoria é em grande parte mecânica”, há muito tempo sinto que o fato de a medicina depender de estatísticas populacionais e ensaios clínicos randomizados (RCTs), em vez de diagnósticos individuais, mostra o quanto sabemos pouco sobre medicina
Um mecânico não tenta consertar um carro com uma lista de tratamentos por sintoma que funciona em X% da frota inteira; ele tenta inspecionar as peças reais para identificar as que estão gastas ou quebradas. Claro que, no corpo humano, isso é muito mais difícil
Espero que, à medida que as tecnologias diagnósticas fiquem mais baratas e democratizadas — como agora, em que um ultrassom que se conecta ao iPhone já é possível por cerca de US$ 1 mil —, a verdadeira medicina personalizada se torne o padrão na “medicina 3.0”, e não um luxo reservado ao 0,1% mais rico
O objetivo primário da medicina é ajudar o paciente, mais do que entender por que exatamente algo funciona. Entender também é uma meta importante, mas é mais difícil de alcançar e menos importante do que saber que um tratamento funciona para o grupo de pacientes diante de nós sem grandes efeitos colaterais
Mas quando realmente importa — por exemplo, quando é caro e precisa ser consertado corretamente de primeira —, é difícil encontrar alguém que trabalhe desse jeito
Se um modelo chega com sintomas de um problema frequente já bem conhecido, muitas vezes esse reparo é feito primeiro, em vez de desmontar mais para verificar peça por peça. Não sei se há pesquisas estatísticas tão vastas quanto na medicina, mas só de olhar fóruns online de reparo automotivo já dá para pegar esse tipo de intuição
É interessante a triagem com câmera térmica comparando a temperatura dos testículos sentado ou em pé versus deitado. O método espera cerca de 5 minutos para a temperatura estabilizar em cada posição e prende o pênis com fita para que ele não interfira na medição
Fico imaginando quantos outros problemas poderiam ser triados com ferramentas simples e baratas como essa. Algumas balanças já conseguem detectar redução do fluxo sanguíneo nos pés, o que pode ser sinal de várias doenças ruins
Problemas assim mostram um ponto cego da evolução. Depois da idade reprodutiva, a pressão seletiva diminui, então defeitos como disfunções da próstata podem continuar existindo
Esse também é o motivo pelo qual doenças neurológicas de início tardio permanecem amplamente presentes
Claro que há uma longa questão ética escondida nesse conceito
Não acho estranho que o corpo humano tenha uma falha de projeto tão fácil de remover. Miopia também é transmitida muito bem, e calvície também. Eu tenho as duas
Isso me lembra uma história antiga sobre código de controle de mísseis terra-ar. Quando alguém viu um vazamento de recursos óbvio no alocador de memória e disse “esse código vai crashar”, a resposta foi que, em teoria, estava certo, mas que isso era irrelevante porque o sistema explodiria antes de ficar sem recursos
Antigamente, o câncer de próstata era parecido. Guerras, fome e epidemias mantinham a expectativa média de vida bem abaixo do limiar da bomba-relógio masculina
A resposta para a pergunta “por que a evolução não fez X?” é sempre pressão seletiva. A hiperplasia prostática geralmente aparece depois dos 60 anos, e a maioria já terminou de se reproduzir muito antes disso. Então há pouca pressão seletiva, e ela é muito fraca
O fato de o auge da saúde humana em geral durar até a casa dos 40 anos tem praticamente o mesmo motivo. Não se deve esperar que a evolução “corrija” algo que normalmente não afeta pessoas na casa dos 20
O texto diz que, como a HPB ocorre em idade avançada, ela não afeta muito a transmissão de genes, mas que, se fosse uma causa importante de infertilidade masculina, normalmente seria um problema que a evolução teria corrigido. A explicação é que a evolução não teve tempo suficiente para lidar com isso. Em animais, as veias espermáticas ficam na horizontal e não precisam de válvulas unidirecionais; o problema surgiu quando os humanos passaram a andar eretos, o que, do ponto de vista evolutivo, é algo recente
O motivo de as crianças permanecerem pequenas nos primeiros 12 anos ou algo assim é parecido. É difícil ensinar alguém que pode ser dominado fisicamente
O estudo de Gat e Gornish oferece uma ótima explicação para o aumento da próstata. O texto de Donaldson propõe uma conexão disso com a vitamina K2
Um grande estudo de 2014 de Nimptsch et al. encontrou uma forte correlação inversa entre ingestão de vitamina K2 e câncer de próstata. Laticínios com K2 tiveram o maior efeito, porque a K2 se dissolve na gordura da manteiga
A vitamina K2 ajuda a remover cálcio da elastina nas paredes das artérias e veias, reduzindo a rigidez. Donaldson supõe que a K2 possa melhorar o fluxo venoso e, assim, reduzir a varicocele que leva testosterona livre em excesso para a próstata e causa seu aumento
Então bastaria comer mais manteiga de animais criados a pasto ou tomar suplementos de K2. Na pior das hipóteses, isso pode melhorar a resistência dos ossos; na melhor, talvez previna câncer de próstata em homens
DOI: 10.1016/j.mehy.2014.12.028
DOI: 10.1093/ajcn/87.4.985
Minha próstata não estava aumentada, e meu último PSA foi 4,2. O médico foi cauteloso demais com a inclinação da alta do PSA, o que levou a uma ressonância e iniciou o diagnóstico. Ainda precisamos ver se o câncer saiu da cápsula
O ponto principal é que não acho que aumento da próstata e câncer estejam tão fortemente ligados assim. Câncer surge por muitos motivos, e a esperança de que seja possível evitá-lo com dieta e vitaminas parece ignorar inúmeros outros fatores ambientais
Olhando apenas para o diagrama e a lógica simplificados, parece fazer mais sentido bloquear por escleroterapia dois pequenos trechos de veia que conectam os testículos à próstata. Fico curioso se alguém sabe por que isso não é uma opção proposta
As veias gonadais ficam em um território vascular diferente do da próstata. O território vascular da próstata é o ramo anterior da artéria ilíaca interna, e as veias gonadais saem diretamente da veia cava inferior
É a primeira vez que vejo esse estudo, e ele é interessante. Como mencionado acima, esses órgãos ficam em territórios vasculares diferentes, mas, quando a arquitetura venosa começa a ter refluxo, o sangue pode encontrar vias colaterais por outros territórios
Sou cético quanto a isso funcionar, mas é realmente interessante
O texto passa meio por cima da importância de movimentos musculares saudáveis para fazer o sangue venoso fluir contra a gravidade
Manter atividade física, incluir exercícios do assoalho pélvico na rotina e fazer respiração abdominal correta usando o diafragma provavelmente são as melhores opções para prevenir o problema de redução do fluxo de sangue venoso dos testículos, passando pela próstata, de volta ao coração
Uma vez por dia, basta urinar de um jeito diferente. Ao inspirar, solte o jato de urina; ao expirar, pare e segure. Repita se não estiver entediado ou cansado; caso contrário, termine normalmente
A maioria das pessoas, depois de uma a algumas semanas, tem orgasmos mais intensos e ganha capacidade de retardar a ejaculação
É um bom texto, mas achei bem estranho ver “(c) Norman Yarvin” lá no fim. Foi escrito pelo irmão de Curtis Yarvin. Não tenho opinião sobre isso em si; só pareceu algo incomum.
Não tenho opinião sobre a veracidade do unlimitedhangout.com nem desse texto. Mas entendo a reação de “isso é simplesmente estranho”. Tenho sentido cada vez mais que a atitude de investigar temas muito desconexos de forma extremamente intelectual às vezes aparece junto com posições políticas igualmente fortes.
Quando conheci o Urbit pela primeira vez, ele me foi apresentado como uma brincadeira puramente técnica, bem-humorada e extremamente nerd. Era como uma piada em que um amigo me cadastrava para eu possuir um pedaço de um universo virtual, e acho que as unidades tinham nomes como “frigate”. Alguns anos depois, fiquei bastante chocado ao descobrir o quanto a visão de mundo por trás daquilo era séria.
Desde então, especialmente depois que o NYT expôs a identidade de Scott Alexander em 2020, fiquei mais sensível a esse padrão. Esses blogs hiperanalíticos muitas vezes trazem muitas implicações políticas sob a superfície.
Não estou tentando tomar partido. Na verdade, a conclusão a que cheguei é que o mundo é muito complexo. Figuras raras do tipo erudito mergulham fundo em temas, têm vozes fortes na internet e passam a ter críticas válidas ao sistema estabelecido. E isso pode se combinar com visões políticas extremas.
A comparação de que o número de mortes por câncer de mama em mulheres é semelhante, mas as mamas são muito maiores, têm muito mais células que podem dar errado e também têm atividade metabólica suficiente para produzir leite para alimentar um bebê, deixa algo de fora.
Homens, depois da puberdade, acionam a próstata todos os dias, várias vezes; mulheres não amamentam todos os dias depois da puberdade.