Como substituir seu CPAP em apenas 666 dias
(aphyr.com)- Depois que o CPAP usado diariamente por 6 anos quebrou, a pessoa tentou obter reparo ou substituição pelo seguro Anthem Ohio, mas levou 666 dias até receber o cheque de reembolso final
- Entre a empresa local de equipamentos médicos, o médico de atenção primária, o centro do sono e o suporte ao cliente da Anthem, responsabilidades e procedimentos se desencontraram continuamente, e ela acabou entrando em uma lista de espera para um novo CPAP em vez de conseguir o reparo
- Como a empresa de equipamentos repetiu por 233 dias que “não havia estoque”, a pessoa comprou por conta própria no CPAP.com, pagando mais de US$ 3.000, mas a solicitação online à Anthem foi tratada internamente de forma incorreta como uma apelação
- Depois disso, a Anthem alternou entre dizer que a solicitação “existia” e “não existia” e, mesmo após reenvio por correio, Document Control Number e várias ligações, o processamento ficou parado entre o departamento de solicitações e o departamento de apelações
- Só após abrir uma reclamação junto ao Ohio Department of Insurance, com base no prazo de processamento de solicitações do Ohio Revised Code 3901.381, e escalar o caso até a linha do CEO da Anthem/Elevance, saiu a decisão de pagamento integral
O CPAP quebrado e a primeira tentativa de substituição
- O CPAP usado diariamente por 6 anos começou a fazer um “barulho terrível”, indicando falha no conjunto da bomba
- A Anthem Ohio indicou uma lista de fornecedores locais de equipamentos médicos duráveis, mas a lista incluía até empresas como salões de beleza
- Foi encontrado um fornecedor que prestava serviço para CPAP, mas ele disse que não consertaria o equipamento quebrado sem uma ordem médica
- O centro do sono anterior ficava em outro estado e tinha dificuldade para ajudar, e o médico de atenção primária não tinha relação com a prescrição original, o que manteve a situação difícil de resolver diretamente
- No 6º dia, o médico de atenção primária recebeu o histórico do sono e o encaminhou a um centro do sono local, que concordou em falar com a Anthem
- No 34º dia, a Anthem emitiu uma confirmação de necessidade médica destinada à empresa de equipamentos médicos duráveis, e a pessoa entrou na lista de espera por um novo CPAP
- O equipamento antigo foi tratado como sem possibilidade de reparo
- Enquanto isso, foi usado o CPAP antigo do parceiro, mas ele não era o equipamento da classe necessária
233 dias de espera e compra direta
- Nos 233 dias seguintes, a pessoa entrou em contato regularmente com a empresa de equipamentos médicos, mas sempre recebia apenas a resposta de que “ainda não havia estoque”
- Mesmo ao perguntar sobre backlog do fabricante, posição na fila, quantidade recebida por mês e casos reais de entrega do equipamento, não recebeu nenhuma resposta
- No 267º dia, confirmou que o equipamento exato necessário estava em estoque no CPAP.com
- Depois de verificar com a Anthem se havia um procedimento de solicitação de reembolso, pagou mais de US$ 3.000 do próprio bolso e comprou o CPAP
- No 282º dia, seguindo as instruções do CPAP.com, enviou uma solicitação online à Anthem
- Prescrição
- Recibo
- Informações de envio
- Confirmação de necessidade médica enviada pela Anthem
O processamento interno da Anthem que transformou a solicitação em apelação
- No 309º dia, recebeu uma carta da Anthem dizendo que “uma apelação havia sido recebida”, embora nunca tivesse apresentado apelação
- A carta não trazia informação sobre o que havia sido apelado, nem qualquer explicação sobre a solicitação original
- No 418º dia, ao verificar, a solicitação havia desaparecido do site da Anthem, e o suporte ao cliente também não conseguiu encontrar o registro
- A Anthem interpretou a solicitação enviada online como uma apelação e a encaminhou ao departamento de apelações
- O departamento de apelações não conseguiu encontrar a solicitação objeto da apelação
- Concluiu que a apelação não fazia sentido e a rejeitou
- Esse processo não foi comunicado à pessoa envolvida
- Seguindo a orientação da Anthem, todo o pedido foi reenviado em formulário físico por correio, acompanhado de uma carta detalhada explicando o processo acima
A repetição entre “há uma solicitação” e “não há uma solicitação”
- No 499º dia, o suporte ao cliente da Anthem não conseguiu encontrar a segunda solicitação e só encontrou o registro do primeiro envio por meio de outra ferramenta
- O atendente disse tanto que “há uma solicitação” quanto que “não há uma solicitação”, e a pessoa registrou isso no log detalhado que vinha mantendo
- Um atendente disse que o membro não poderia enviar diretamente uma solicitação referente a equipamento, mas outro atendente confirmou posteriormente que solicitações feitas por membros eram possíveis
- O CPAP.com ouviu uma explicação, diferente dos documentos da Anthem, de que solicitações diretas por membros não eram possíveis, mas confirmou que algumas pessoas conseguiam solicitações à Anthem seguindo o mesmo procedimento
- No 541º dia, a Anthem enviou uma carta dizendo que “não havia uma solicitação válida”, com o erro de digitação “valid claim iamge”
- No 559º dia, outro atendente da Anthem encontrou os documentos enviados no 282º dia e confirmou que a solicitação existia
- Um terceiro formulário de solicitação foi preenchido
- O Document Control Number, uma carta detalhada e toda a documentação foram enviados por carta registrada
- O USPS confirmou a entrega 8 dias depois
- No 588º dia, o atendente encontrou a solicitação original pelo DCN, mas, embora confirmasse a existência do “formulário de solicitação enviado pelo membro”, disse que “ainda não havia solicitação”
- Na mesma ligação, foi novamente confirmada a explicação de que o departamento de solicitações havia encaminhado o caso para apelação e que, embora na prática não fosse uma apelação, ela foi rejeitada como apelação
Reclamação ao órgão regulador e escalada à linha do CEO
- Como seguros são uma indústria regulada, a pessoa consultou o Ohio Revised Code 3901.381
- Segundo esse dispositivo, seguradoras de saúde devem pagar ou negar uma solicitação em até 30 dias e, se forem necessários documentos adicionais, processá-la em até 45 dias
- A pessoa entrou em contato com a Market Conduct Division do Ohio Department of Insurance e apresentou uma reclamação de seguro ao ODI
- No 602º dia, a Anthem enviou um e-mail dizendo que a solicitação havia sido inserida no sistema e estava em processamento, mas todas as três solicitações já haviam ultrapassado os prazos legais
- No 607º dia, um atendente da Anthem voltou a pedir “30 a 45 dias a partir de hoje” e, quando o artigo 3901.381 foi citado, prometeu processamento acelerado em até 72 horas úteis
- No 610º dia, ainda não havia retorno, e a Anthem, embora dissesse ter recebido a solicitação do 282º dia, afirmou que “o plano ainda não recebeu a solicitação”
- A pessoa vasculhou PDFs internos de treinamento da Anthem, materiais de ética e compliance, slides públicos, LinkedIn, bancos de dados de RH e outras fontes para encontrar contatos de responsáveis por compliance e o padrão de e-mail do CEO
- Depois de enviar ao CEO por e-mail um resumo curto e o histórico detalhado, recebeu uma resposta de confirmação do executive concierge da Elevance/Anthem
A última questão e a chegada do cheque no 666º dia
- No 617º dia, o executive concierge informou que havia encontrado um problema na solicitação
- A fatura do CPAP.com consistia em um único item, um CPAP, e dois códigos de cobrança, para CPAP e umidificador
- A pessoa explicou que o CPAP e o umidificador eram partes integradas de uma única máquina
- Mesmo assim, a Anthem exigiu um recibo com vários itens em linhas separadas
- O CPAP.com confirmou que era impossível separar o CPAP e o umidificador, que eram um único produto, ou criar uma fatura de duas linhas para um único produto
- No 623º dia, o ODI informou por carta que a Anthem havia explicado o caso como um problema de código de cobrança e que o ODI não interferia em problemas de código de cobrança
- Ainda assim, o ODI iniciou uma segunda investigação separada
- Não foi fornecida forma de contato com o responsável pela segunda investigação
- No 636º dia, o departamento de apelações da Anthem enviou novamente uma carta dizendo que havia recebido uma solicitação de apelação
- A pessoa nunca havia apresentado apelação
- A carta dizia que a Carelon Medical Benefits Management precisava de informações adicionais, mas não explicava como entrar em contato nem quais informações eram necessárias
- A carta terminava dizendo que não havia registro de aprovação para o serviço e que era necessário obter aprovação da Utilization Management
- No 644º dia, uma nova representante da Anthem assumiu o caso e, no 653º dia, a Anthem informou que pagaria o valor integral da solicitação
- No 659º dia, o número do cheque foi fornecido e, no 666º dia, o cheque chegou
- Depois de depositar o cheque e enviar e-mails de agradecimento ao ODI e ao concierge da Anthem, a pessoa também registrou isso no log
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Opiniões do Hacker News
Se você quer uma aventura de verdade, tente levar um aparelho CPAP dos EUA para o Vietnã
Aqui, um CPAP de US$ 650 passa fácil de US$ 2.000, então tentei importar por conta própria, mas disseram que nos EUA é preciso receita. Consegui, por um serviço online, uma “receita” que na prática só perguntava por videochamada se eu roncava, comprei o aparelho, e a empresa de redirecionamento de encomendas estragou a documentação, então ele ficou preso na alfândega do Vietnã por quase 4 meses
Toda semana eu ia à alfândega discutir com o responsável; em uma semana diziam que não podia porque parecia usado, na seguinte suspeitavam que era importação para revenda. No fim, encontrei alguém que disse que o resultado do exame de apneia do sono bastava; levei os documentos, mas ninguém olhou nada e liberaram o aparelho
Ainda assim, acho que essa burocracia aleatória é melhor do que o seguro nos EUA
Fico pensando que uma pessoa esperta poderia desmontar o aparelho CPAP, trazer só as peças necessárias, obter o resto na China e remontar tudo dentro do Vietnã. Com uma diferença de preço de US$ 1.500, é uma oportunidade de arbitragem bem interessante, talvez melhor do que tráfico de drogas. Afinal, não há cães em aeroporto farejando chips
Um verdadeiro pesadelo
Enviei os documentos por e-mail, mas disseram que, como eu estava fisicamente no Japão, precisava enviá-los por correio em papel, como um japonês; então recebi a aprovação pelo correio, escaneei e reenviei por e-mail para a alfândega, e só então liberaram
Depois, a transportadora processou o endereço errado e não repassou ao parceiro de entrega local o número de telefone nem a segunda linha do endereço; o entregador ficou perdido por uma semana, até que consegui receber por meio do atendimento ao cliente. Na época achei que era o pior caso, mas agora vejo que existem situações ainda piores
Você não é obrigado a seguir os procedimentos bizantinos da empresa. Verifique se a apólice do seguro cobre, compre um aparelho novo do próprio bolso, envie uma carta pedindo reembolso à seguradora e, se ela não reembolsar em 30 dias, entre com uma ação no juizado de pequenas causas
De qualquer forma, a seguradora provavelmente vai pagar, já que não vai querer comparecer fisicamente ao tribunal nem ver um oficial de justiça aparecer na sede por causa de US$ 3.000
Se usarem procedimentos bizantinos em questões médicas, deveriam receber punições bizantinas
Por causa da escassez durante a pandemia e de vários recalls, durante muito tempo foi difícil conseguir consumíveis, e o primeiro CPAP da minha esposa ficou inutilizável porque as peças deixaram de ser produzidas. Entre o início da pandemia e o ponto em que “todo mundo desistiu”, houve três modelos novos, recalls e uma fusão, mas nem sequer chegou um conjunto de filtros de reposição
Para outros filtros, daria para comprar substitutos na Amazon, mas isso não parece adequado para CPAP. Segundo os médicos, filtros originais antigos ou filtros novos de terceiros mal fabricados podem se soltar durante o uso por causa da forma como o CPAP funciona
Hoje, se você pula o seguro, parece fácil conseguir com o fornecedor o modelo novo e todas as peças
É muito mais fácil brigar para que a seguradora me pague o dinheiro que eu já desembolsei
Depois disso, parece viável até como uma página única com alguns campos, como e-mail, informações da seguradora e upload do recibo de compra, um formulário de cartão para pagar a taxa do SaaS e integração com uma API de envio postal físico
No CPAP, a outra metade do pesadelo dos seguros nos EUA é a adesão (compliance). As seguradoras muitas vezes exigem acesso aos logs do aparelho para verificar o uso real antes de reembolsar
Os aparelhos CPAP têm mecanismos sofisticados de registro à prova de adulteração, incluindo upload de dados por modem celular que o usuário não controla, em grande parte para viabilizar a vigilância das seguradoras dos EUA
Essa vigilância não só é desagradável e invasiva, como também prejudica o tratamento da apneia do sono. Cerca de metade das pessoas que precisam de CPAP têm dificuldade para se acostumar a dormir usando máscara; o medo de que a falta de adaptação adequada possa gerar uma conta alta vira estresse, faz a pessoa dormir ainda pior e acaba levando-a a desistir
Ainda assim, se você tem apneia do sono, o CPAP pode mudar sua vida. Se suspeita que tem problemas respiratórios enquanto dorme, converse com um médico; também existem opções de tratamento além do CPAP
Não é estranho que a seguradora não queira continuar pagando por algo abandonado no canto debaixo de uma pilha de roupas
Já tratei antes do fluxo de gestão de cobranças do lado de pagadores como a Anthem, e esta história mostra que há falhas graves nos procedimentos de bastidores
Dá para ver esse processo bizantino como algo que prende cobranças legítimas em um buraco negro burocrático e permite que a Anthem não pague, mas não é tão simples assim. Na prática, o impacto no resultado de pagamentos e as decisões administrativas de processamento de cobranças muitas vezes ficam bem distantes; em lugares como a Anthem, o pagador final dos custos talvez nem seja a Anthem, mas um administrador terceirizado que repassa a conta ao empregador, ou o governo federal
No fim, é bem possível que, para a própria Anthem, o custo de processar essa cobrança tenha sido muito maior do que teria sido pagar desde o começo. O tempo de atendimento no call center provavelmente era terceirizado e cobrado da Anthem por minuto, e o backend de processamento de cobranças também provavelmente era um sistema de terceiros
A conclusão comum é que é difícil estimar o retorno sobre o investimento de corrigir esse tipo de problema, porque os ganhos ficam espalhados por muitos casos pequenos. Por isso é importante expor esses casos pequenos, para que as seguradoras sintam a dor e percebam a necessidade de mudar
Do ponto de vista da Anthem, teria sido mais barato pagar logo de início, mas todo o jogo de intermediários dos EUA consome todo ano uma fatia considerável do PIB. A cultura do desespero por reembolso provavelmente dá dinheiro às seguradoras, mantém os prêmios um pouco mais baixos do que seriam e continua deixando as pessoas doentes
No fim, se problemas mais graves forem empurrados para depois da idade de aposentadoria, o governo federal pode acabar arcando com eles, o que também pode ser vantajoso para as seguradoras
Agora dá para entender por que o Reino Unido se agarra desesperadamente ao NHS, apesar das tentativas discretas dos conservadores de desmontá-lo
Não consigo nem imaginar passar 2 anos correndo atrás de vários prestadores de saúde para resolver um simples conserto
Como britânico, é reconfortante ter o NHS, mas, se o seguro privado for bem regulado, ele não é necessariamente ruim. Minha experiência com seguro privado no Reino Unido também foi assim, e o seguro dos EUA parece ser particularmente mal regulado
Uso a Kaiser Permanente como prestadora de saúde. Ela é uma das raras provedoras de atendimento integrado nos EUA, atuando ao mesmo tempo como seguradora de saúde e prestadora de serviços médicos
A Kaiser está longe de ser perfeita e tem muitos problemas, mas esse tipo de pesadelo não existe. Na Kaiser, os médicos podem prescrever livremente o que consideram clinicamente necessário, e, uma vez prescrito, a cobertura é garantida. Não há um departamento de cobranças separado
Há exceções, como quando você recebe atendimento fora da Kaiser em uma emergência e precisa pedir reembolso, mas, na maior parte do tempo, simplesmente funciona. Às vezes, se eu não gosto das opções que a Kaiser oferece, procuro atendimento fora e pago do próprio bolso
Recentemente também paguei US$ 1.200 do próprio bolso para ver um especialista porque a Kaiser não me encaminhou, mas ainda saí no lucro, porque economizei US$ 3.000 por ano ao escolher a Kaiser em vez do segundo plano mais barato oferecido pelo meu empregador
Acima de tudo, há a tranquilidade de saber que, ao entrar em um hospital da Kaiser, nunca vou ver uma conta. Precisamos de mais sistemas integrados como a Kaiser, e seria bom poder ter sistemas hospitalares competindo entre si com cobertura totalmente integrada, sem intermediários
Como paciente de CPAP da Kaiser, realmente não entendo como seria possível não lidar com a Apria
Tudo que já tentei fazer com seguro de saúde até agora teve essa sensação. Em qualquer outro setor, isso seria chamado de fraude
O maior obstáculo quando a empresa em que trabalho lança uma nova terapia no mercado dos EUA é o reembolso. A tecnologia em si é comprovada e tem décadas de uso; a parte nova é o local de aplicação dentro do corpo, e o benefício clínico agora também foi demonstrado
Mas fazer com que os seguros dos EUA cubram esse tratamento é uma guerra. Há cerca de 3 vezes mais pacientes considerados clinicamente adequados do que pacientes que de fato recebem o tratamento, o que significa que os seguros dos EUA negam mais de 75% das solicitações
Por isso existe, dentro da organização, um departamento dedicado só a reembolso. É uma equipe especializada em navegar pela palhaçada dos seguros: liga, apresenta solicitações, faz acompanhamento e exige números de protocolo de documentação e de referência das ligações. Também há responsáveis por relações governamentais que fazem lobby junto ao VA e ao Medicare/Medicaid
Fora dos EUA, as barreiras impostas pelos pagadores foram muito menores. Mas a UE tem um problema separado com barreiras para dispositivos médicos, e essa é uma longa história para outro dia
Conheci uma pessoa que foi dos EUA para a Austrália e ela ficou bem surpresa ao ver que é possível simplesmente comprar um CPAP barato, sem encaminhamento. É parecido com comprar algo como uma lava-louças
Fico me perguntando se, nos EUA, isso fica mais fácil ao ir a lugares como México ou Canadá
Devemos tornar ilegal o seguro de saúde privado e alterar a Constituição para que todo ser humano tenha o direito absoluto e irrestrito de comprar, fabricar, modificar, vender, importar e exportar suprimentos médicos
É mais barato simplesmente comprar as coisas do que usar seguro. Os acionistas deveriam perder todas as suas participações e ir para a cadeia
Este texto me deixou furioso. Eu teria desistido muito antes, o que, claro, era o que a Anthem queria. Impressionante o autor ter persistido até o fim