Como substituir seu CPAP em apenas 666 dias

Diário da substituição do CPAP: 666 dias de vida e luta

• Relato de uma experiência com um processo burocrático de pedido de reembolso ao seguro que durou quase 2 anos, iniciado por uma falha no aparelho de CPAP.
• Como um entre muitos problemas com o atendimento ao cliente da seguradora Anthem, o texto aconselha manter a cordialidade durante o processo, documentar tudo, manter registros, seguir o procedimento de solicitação, verificar as leis estaduais sobre pedidos ao seguro, ligar para o atendimento ao cliente quando os prazos legais expirarem, registrar reclamações no órgão regulador estadual e contatar diretamente a equipe do CEO.

Falha no aparelho de CPAP e o processo de pedido

• Quando o aparelho de CPAP quebrou, houve contato com a Anthem Ohio para perguntar como fazer o reparo, recebeu-se uma lista de fornecedores locais de equipamentos médicos e tentou-se entrar em contato com eles.
• Foi descoberto que a maioria das empresas da lista não prestava serviço para CPAP, e algumas nem faziam reparos sem uma orientação médica.
• Houve contato com o centro do sono que originalmente forneceu o CPAP e com o médico de atenção primária, pedindo que conversassem entre si.
• No 34º dia, veio da Anthem a aprovação para a substituição do CPAP, e o autor entrou na lista de espera.
• Durante 233 dias, houve contato regular com a empresa de equipamentos médicos para acompanhar o andamento, mas descobriu-se que não havia progresso por falta de estoque.

Solução via CPAP.com e problemas adicionais

• Foi confirmado que o aparelho necessário estava em estoque na CPAP.com, e ele foi comprado por mais de US$ 3.000.
• A fatura foi enviada à Anthem online, com toda a documentação necessária incluída.
• Após o envio da fatura, chegou da Anthem uma carta incompreensível sobre recurso, sem qualquer menção à solicitação.
• Depois disso, não foi mais possível encontrar o registro da solicitação no site nem no atendimento ao cliente da Anthem, e foi orientado reenviar a fatura por correio.

Comunicação contínua com a Anthem e resolução de problemas

• Em chamadas adicionais com o atendimento ao cliente da Anthem, descobriu-se que a solicitação havia desaparecido, e a resposta recebida foi que ela não existia.
• Houve contato com a CPAP.com para perguntar sobre a alegação da Anthem de que membros não podiam fazer solicitações diretamente para equipamentos.
• A Anthem foi contatada novamente para confirmar que a solicitação havia sido enviada, e a fatura foi preparada pela terceira vez e enviada por correio registrado.
• A Anthem foi contatada de novo exigindo uma resposta sobre a solicitação, e então foi descoberto que ela havia sido negada.

Medidas legais e resolução final

• Como seguro é um setor regulado, foram verificadas as leis de Ohio e descobriu-se que a seguradora precisava responder à solicitação em até 30 dias.
• Foi registrada uma reclamação no Departamento de Seguros de Ohio, informando que a Anthem havia ultrapassado o prazo legal.
• Chegou um e-mail da Anthem informando que a solicitação havia sido registrada no sistema e estava em processamento.
• Com o atraso contínuo no processamento da solicitação pela Anthem, foi enviado um e-mail ao CEO, e depois disso houve contato de um executivo da Anthem.
• O executivo da Anthem resolveu o problema da solicitação e decidiu pagar o valor integral.
• Após 666 dias, o cheque foi recebido e depositado.

Opinião do GN⁺

• Este caso mostra uma experiência real sobre a complexidade e os atrasos que podem ocorrer no processo de pedidos de reembolso de seguro-saúde.
• Ele destaca a importância da paciência e da documentação durante o processo, além de expor os problemas que podem surgir na comunicação com a seguradora.
• Essa história pode oferecer insights úteis para pessoas que fazem pedidos ao seguro entenderem o processo e tomarem as medidas necessárias.

[GN⁺]

Comentários do Hacker News

• Importar uma máquina de CPAP dos EUA para o Vietnã pode ser uma verdadeira aventura.

  • No Vietnã, o custo de uma máquina de CPAP sobe de $650 para mais de $2K.
  • Nos EUA, é preciso receita médica, e a pessoa conseguiu uma "receita" com uma simples videochamada por meio de um serviço online.
  • A máquina foi enviada usando um serviço de redirecionamento de encomendas, mas surgiram problemas com a papelada.
  • Ficou retida na alfândega do Vietnã por quase 4 meses.
  • A alfândega suspeitou que a máquina parecia usada ou que estava sendo importada para revenda.
  • Apesar da exigência de apresentar receita médica, no Vietnã não se emite receita para CPAP.
  • O resultado do exame de apneia do sono acabou sendo aceito como prova suficiente, e assim a máquina foi liberada.
  • Mesmo assim, a pessoa prefere essa burocracia aleatória ao sistema de seguros dos EUA.

• O problema de "compliance" das máquinas de CPAP com os seguros de saúde nos EUA.

  • As seguradoras exigem acesso aos registros de uso da máquina e não reembolsam o custo até confirmarem que ela está sendo realmente usada.
  • As máquinas de CPAP têm mecanismos complexos de registro à prova de fraude, incluindo modem celular para envio dos dados.
  • Esse monitoramento é invasivo e prejudicial ao tratamento da apneia do sono.
  • Cerca de metade das pessoas que precisam de CPAP tem dificuldade para se adaptar ao uso, e por isso acaba desistindo.
  • Se houver suspeita de apneia do sono, recomenda-se consultar um médico; o CPAP funciona para muitas pessoas, mas também existem outras opções de tratamento.

• Não há necessidade de usar procedimentos corporativos complicados.

  • Verifique a apólice do seguro, pague por uma máquina nova e depois peça reembolso à seguradora.
  • Se o reembolso não vier em até 30 dias, entre com uma ação no juizado de pequenas causas.
  • A seguradora não quer aparecer em tribunal nem receber um oficial de justiça na sede, então no fim paga.

• Experiência com o fluxo de processo de gestão de sinistros de seguro.

  • A história sugere falhas graves nos processos de bastidores da seguradora americana Anthem.
  • Processos complexos permitem que pedidos válidos caiam em um buraco negro burocrático, evitando o pagamento.
  • Mas, na prática, muitas vezes não há ligação entre a decisão de administrar o processamento do pedido e a decisão de pagar o custo.
  • Em seguradoras como a Anthem, grande parte dos custos é arcada, na verdade, por administradores terceirizados ou pelo governo federal, e não pela própria Anthem.
  • Esse pedido provavelmente custou muito mais para ser processado do que teria custado se a Anthem tivesse pago diretamente.
  • Como é difícil estimar o ROI de investir na solução do problema, é importante destacar muitos casos pequenos para fazer perceber a necessidade de mudança.

• Experiência de um prestador de cuidados de saúde que usa Kaiser Permanente.

  • A Kaiser atua como prestadora integrada, acumulando os papéis de seguro de saúde e de atendimento médico.
  • A Kaiser não é perfeita, mas esse tipo de problema de pesadelo não acontece.
  • Se um médico da Kaiser prescreve algo, a cobertura é garantida, e não existe um departamento separado de sinistros.
  • Ao escolher a Kaiser, a pessoa economiza $3000 por ano e tem a tranquilidade de nunca ver uma conta ao ser internada em um hospital da Kaiser.
  • Precisamos de mais sistemas integrados, com competição entre redes hospitalares que ofereçam cobertura totalmente integrada.

• Dá para entender por que o Reino Unido se agarra tão fortemente ao NHS, apesar das tentativas graduais dos conservadores de desmontá-lo.

• Todas as tentativas de seguro-saúde são assim; em qualquer outro setor, isso seria chamado de "fraude".

• Nos EUA, o maior obstáculo para colocar tratamentos inovadores no mercado é o reembolso do seguro.

  • A tecnologia já foi validada há décadas, mas conseguir que os seguros americanos cubram o tratamento é uma batalha.
  • Existem equipes especializadas em pedidos de reembolso, e fora dos EUA as barreiras de seguro são muito menores.

• Uma pessoa dos EUA em visita à Austrália se surpreende por poder comprar um CPAP barato sem receita.

• Ler essa história causa revolta. Muita gente teria desistido, mas o autor não desistiu e resolveu o problema.