Vale a pena fazer colonoscopia?
(asteriskmag.com)- Nos EUA, a colonoscopia periódica é recomendada para pessoas com 45 anos ou mais, mas, por causa do custo, da natureza invasiva e da possibilidade de efeitos adversos, tornou-se importante confirmar seu benefício real por meio de ensaios randomizados
- O NordICC randomizou 85.179 pessoas de 55 a 64 anos, entre 2009 e 2014, para receber ou não um convite para uma colonoscopia única; apenas 42% dos convidados fizeram o exame, e o acompanhamento mediano foi de 10 anos
- Na análise de intenção de rastreamento pré-registrada, a incidência de câncer colorretal caiu 18%, mas a redução de 10% nas mortes por câncer colorretal e de 1% na mortalidade geral não foi estatisticamente significativa
- Há também a interpretação de que, olhando apenas para quem de fato fez o exame, as mortes por câncer colorretal caíram 50%, mas a análise per-protocol é vulnerável a vieses devido às diferenças de base entre quem aceitou e quem recusou
- O melhor método de exame e o tamanho do benefício ainda são debatidos, mas, se você está na faixa etária indicada ou tem sintomas, o importante é fazer algum rastreamento — exame de fezes, colonoscopia, sigmoidoscopia ou colonografia por TC
A pergunta sobre o rastreamento de câncer colorretal à moda americana
- O câncer colorretal é o segundo câncer mais letal do mundo, matando mais de 1 milhão de pessoas por ano e respondendo por 1,7% de todas as mortes
- Nos EUA, 50.000 pessoas morrem de câncer colorretal todos os anos, e a colonoscopia periódica é recomendada para pessoas com 45 anos ou mais
- A colonoscopia foi o exame de rastreamento padrão nos EUA por décadas, mas fora dos EUA é raramente usada para rastreamento de câncer colorretal
- Por ser cara, invasiva, potencialmente desagradável e, raramente, capaz de causar efeitos adversos graves, seu valor real tornou-se a questão central
A lógica de que a colonoscopia previne câncer
- A colonoscopia se baseia na hipótese adenoma-carcinoma
- Quando erros de DNA se acumulam nas células epiteliais do cólon, podem surgir pólipos, aglomerados de células
- Pólipos geralmente não são câncer, mas, se ao longo de muito tempo adquirirem mutações adicionais, podem se tornar cânceres que se espalham para tecidos vizinhos
- Antes do exame, é preciso esvaziar o intestino; o médico examina todo o cólon com um tubo flexível de 1,5 m com luz e câmera, removendo pólipos ou coletando amostras
- O objetivo não é apenas detectar câncer, mas prevenir sua ocorrência por meio da remoção de pólipos pré-cancerosos
Exames alternativos e evidências existentes
- O exame de sangue oculto nas fezes procura sangue não visível nas fezes, e os testes antigos baseados em guaiaco reduziram as mortes por câncer colorretal em 9% a 22% em ensaios clínicos randomizados
- Testes de fezes mais recentes procuram anticorpos ou mutações genéticas e são mais sensíveis, mas ainda não há ensaios randomizados que estimem seu efeito na redução de mortalidade
- A sigmoidoscopia é algo próximo de uma “mini” colonoscopia que usa um tubo de 0,6 m
- É mais rápida, segura, menos dolorosa e mais barata que a colonoscopia
- Consegue visualizar apenas o cólon sigmoide inferior
- Em ensaios randomizados, reduziu as mortes por câncer colorretal em 26% a 30%
- Em princípio, a colonoscopia pode ser melhor que exames de fezes porque permite remover pólipos, e melhor que a sigmoidoscopia porque visualiza todo o cólon
- No entanto, o National Polyp Study fez colonoscopia em todos os participantes e depois os comparou com outros grupos semelhantes; portanto, não foi uma comparação verdadeiramente randomizada
- Cross et al. compararam que, em pacientes com suspeita de câncer colorretal, apenas a sigmoidoscopia conseguiu detectar 80% dos cânceres
Desenho e resultados do estudo NordICC
- O Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer, ou NordICC, é um grande ensaio randomizado destinado a medir quanto a colonoscopia reduz câncer e mortes
- Incluiu pessoas de 55 a 64 anos sorteadas aleatoriamente de registros populacionais entre 2009 e 2014
- A análise final incluiu 85.179 pessoas
- Os países foram, em sua maioria, Polônia 64,1%, Noruega 31,2% e Suécia 4,3%
- Originalmente, 94.958 pessoas foram identificadas, mas 9.780 participantes dos Países Baixos foram excluídos da análise final porque a legislação holandesa baseada nas regras de proteção de dados da UE impossibilitou o acompanhamento
- Um terço dos participantes recebeu convite para uma única colonoscopia, enquanto os outros dois terços não foram contatados e aparentemente nem sabiam que estavam incluídos no estudo
- Entre os convidados, 42% fizeram a colonoscopia, e 58% recusaram
- Os pesquisadores verificaram diagnósticos de câncer colorretal, mortes por câncer colorretal e mortes por todas as causas em registros governamentais ao longo de uma mediana de 10 anos
- A análise de intenção de rastreamento pré-registrada comparou todo o grupo convidado com o grupo controle
- Os 42% que fizeram colonoscopia e os 58% que recusaram foram reunidos no grupo convidado
- A incidência de câncer colorretal caiu 18%, com significância estatística
- As mortes por câncer colorretal caíram 10%, mas sem significância estatística
- A mortalidade geral caiu 1%, mas sem significância estatística
A polêmica da adesão de 42% e da redução de 50% na mortalidade
- Como a colonoscopia não pode ter efeito se não for de fato realizada, a baixa adesão tornou-se o maior ponto de debate
- Alguns médicos enfatizam que, olhando apenas para quem realmente fez o exame, a incidência de câncer colorretal caiu 31% e as mortes por câncer colorretal caíram 50%
- Mas uma comparação simples entre quem aceitou fazer o exame e o grupo controle gera problemas
- Quem aceitou e quem recusou o exame podem diferir em idade, sexo, escolaridade, etnia, histórico familiar, estado de saúde e propensão a usar serviços médicos
- Ao fim do estudo, o diagnóstico de câncer colorretal foi de 1,2% no grupo controle, 1,05% entre os que recusaram e 0,89% entre os que aceitaram
- Mesmo os que recusaram e não fizeram colonoscopia tiveram menos diagnósticos de câncer colorretal que o grupo controle, indicando que diferenças entre os grupos já existiam
- A análise de intenção de rastreamento compara grupos randomizados entre si e, por isso, estima de forma robusta o efeito de um programa real
- Ainda assim, como menos da metade dos convidados fez o exame, ela pode subestimar o efeito da colonoscopia em si
- Uma correção simples para a adesão de 42% multiplica o efeito por 1/0,42, ou seja, 2,38 vezes
- Supondo que todos tivessem feito o exame, isso resultaria em uma redução de 43% nos diagnósticos de câncer colorretal e de 24% nas mortes por câncer colorretal
- Mas, como as pessoas que fizeram o exame não foram definidas aleatoriamente, essa correção é um cálculo ingênuo
- Se pessoas de maior risco aceitaram mais o exame, as colonoscopias efetivamente realizadas podem ter sido distribuídas de forma mais eficiente do que na randomização, de modo que essa correção pode superestimar o efeito
- A complexa análise per-protocol tentou parear matematicamente quem aceitou o exame e o grupo controle usando informações de idade, sexo, país e grupo, e calculou uma redução de 31% nos diagnósticos de câncer colorretal e de 50% nas mortes
- Em uma análise de sensibilidade do mesmo artigo, a redução foi de 34% nos diagnósticos de câncer colorretal e de 28% nas mortes por câncer colorretal
- Em uma carta ao periódico, os pesquisadores afirmaram que a análise per-protocol é vulnerável a vieses e menos confiável, e que é preciso ter cautela com interpretações exageradas porque o número atual de mortes é pequeno
Limitações do acompanhamento de 10 anos
- Alguns médicos consideram que 10 anos de acompanhamento não são suficientes, porque demora muito para um pólipo virar câncer e para o câncer levar à morte
- O NordICC ainda está em andamento, e os resultados de 15 anos devem trazer mais informações
- Foi sugerido que os resultados finais de 15 anos provavelmente serão publicados em 2027
- Não há ensaios randomizados anteriores sobre colonoscopia, mas é possível comparar a evolução temporal com ensaios de sigmoidoscopia
- O NORCCAP foi realizado na Noruega, e 61% dos homens concordaram com o rastreamento
- O UKFSST foi realizado no Reino Unido, e 71% concordaram com o rastreamento
- A curva de redução de diagnósticos pode parecer negativa no início porque o rastreamento detecta muitos cânceres ocultos
- A redução de diagnósticos no NordICC foi menor do que nos ensaios de sigmoidoscopia, mas a baixa adesão pode ter influenciado, e a curva geral sugere um benefício modesto ao longo do tempo
- A curva de mortalidade é mais difícil de interpretar
- Outros ensaios atingiram o efeito máximo entre 5 e 7 anos e depois oscilaram
- No NordICC, as mortes por câncer colorretal foram maiores no grupo convidado quase até o fim do estudo, o que pode ter sido um resultado de má sorte
Debate sobre a qualidade dos exames feitos por médicos europeus
- O equipamento de colonoscopia é padronizado, mas quais lesões suspeitar e remover depende muito do julgamento do médico
- A habilidade do médico costuma ser medida pela taxa de detecção de adenomas, que indica com que frequência ele encontra pólipos pré-cancerosos
- Médicos dos EUA encontram adenomas em 40% dos casos
- No NordICC, a taxa foi de 31%
- Alguns acreditam que, como a colonoscopia é menos comum na Europa, os médicos podem ter tido menos experiência
- Cappell et al. levantaram a possibilidade de haver mais adenomas nos cólons de americanos
- Prevalência de obesidade de 30% contra 12%
- Também foram citadas diferenças em histórico de tabagismo, ingestão de gordura e colesterol e atividade física
- Dominitz and Robertson contestaram dizendo que, apesar das diferenças de estilo de vida, a taxa de câncer colorretal nos EUA é substancialmente menor
- As taxas de diagnóstico variam conforme o quão ativamente se procura, e as taxas de mortalidade variam conforme o tratamento, então elas não refletem perfeitamente a incidência de câncer entre países
- No NordICC, houve 0 perfurações em cerca de 12.000 colonoscopias
- Estudos anteriores relataram perfurações em uma faixa que vai de 1 a cada 100 exames até 1 a cada 20.000 exames
- Há a hipótese de que, como a maioria dos procedimentos foi feita sem sedação, os médicos tiveram mais dificuldade para aplicar muita força, contribuindo para a redução de perfurações
- Por outro lado, também há a opinião de que, sem sedação, é difícil fazer um exame suficientemente minucioso
- Há evidências fracas de que uma colonoscopia média nos EUA possa ser melhor que a realizada no NordICC, mas não há conclusão definitiva
Por que o sinal na mortalidade geral foi pequeno
- Alguns leigos questionam o valor da colonoscopia porque a mortalidade geral foi igual no grupo controle e no grupo convidado
- No entanto, é difícil concluir apenas pelo resultado de mortalidade geral que a colonoscopia não tem valor
- A mudança nas mortes por câncer colorretal é pequena e fica soterrada pelo grande ruído das mortes por outras causas
- Mesmo em milhões de simulações assumindo uma “colonoscopia mágica” que reduzisse o risco de morte por câncer colorretal a zero, o intervalo de resultados ia de uma mortalidade geral 5,6% menor no grupo convidado até 2,5% maior
- Com o tamanho deste estudo, é difícil detectar de forma estável um sinal pequeno na mortalidade geral
Diferenças de julgamento entre EUA e Europa
- Reguladores europeus apresentam dois motivos para continuar recomendando o exame de sangue oculto nas fezes
- Na Europa, é difícil fazer com que as pessoas aceitem qualquer rastreamento de câncer colorretal, e obter consentimento para colonoscopia é especialmente difícil
- A colonoscopia ainda não teve sua custo-efetividade comprovada
- Nos EUA, a U.S. Preventative Service Task Force não considera explicitamente custos ao definir recomendações
- Como os EUA esperam que a colonoscopia seja eficaz, tendem a ver não fazê-la como mais arriscado
- Americanos podem estar mais abertos ao exame porque médicos vêm falando há décadas sobre a importância da colonoscopia
- O NordICC não muda muito o estado atual: a colonoscopia continua cara e pode ser melhor que outros exames, mas isso não foi comprovado de forma conclusiva
A escolha que resta na prática
- O rastreamento funciona
- Se você está na idade indicada, deve fazer o rastreamento; se tiver sintomas intestinais estranhos, deve fazer exames sem demora
- O melhor método de exame e o tamanho do benefício são debatidos, mas o câncer colorretal tem maior chance de tratamento quando detectado cedo
- Há várias opções
- Exame de fezes
- Se possível, multitarget DNA test
- Colonoscopia
- Sigmoidoscopia
- Colonoscopia por TC “virtual”
- Câmera ingerível
- O ponto importante é realmente fazer, de alguma forma, o rastreamento de câncer colorretal
1 comentários
Opiniões do Hacker News
Falando de uma experiência pessoal: aos 20 anos, comecei a ter muito sangue saindo no banheiro do trabalho, mas fiquei com vergonha e simplesmente ignorei
Isso se repetiu a cada poucos meses pelos 10 anos seguintes, e às vezes eu precisava esperar 20 minutos até o sangramento parar. Se você notar esse tipo de sinal, jamais faça como eu. O TotalBiscuit também escondeu um problema parecido e acabou morrendo; no meu caso, foi como apostar a própria vida
Quando finalmente tentei fazer os exames, o processo levou mais de 2 anos e, no ano anterior, mesmo com os médicos me dando listas de telefones, eu ficava adiando. No fim, eram hemorroidas, mas, se fosse câncer, eu poderia ter morrido sem ver o casamento da minha filha. Se você vir sangue, é melhor fazer exames; só a tranquilidade mental já valeu o desconforto e o transtorno
Também ouvi dizer que o exame de sangue oculto nas fezes, feito ao longo de 3 anos, tem alta taxa de detecção de câncer colorretal, e vi isso no NHK Doctor's Insight: https://www3.nhk.or.jp/nhkworld/en/ondemand/video/2086035/
Por isso fiz uma colonoscopia, e o resultado foi normal. Tomar o preparo intestinal é ruim, mas é só fazer e acabar logo. Se 2 galões de água salgada e uma ida ao hospital forem o preço para ver o casamento da sua filha, você deve fazer; não há motivo para vergonha
Depois também desenvolvi hemorroidas, mas elas sumiram quando tirei grãos de milho da dieta, e mais tarde consegui voltar a comê-los
O especialista que consultei depois, só pelos sintomas — especialmente a anemia —, achava 99% provável que fosse hemorroida, mas mesmo assim fez a colonoscopia; como eu tinha DRGE, também fizeram uma endoscopia digestiva alta enquanto eu estava sedado. O cólon estava completamente normal, sem pólipos, e disseram que eu só precisava repetir em 10 anos
O que mais me assustou foi o propofol; não gostei da sensação de apagar, diferente de outras anestesias, e passei o dia inteiro me sentindo mal. O preparo foi tranquilo, e tive a evacuação mais lendária da minha vida
Na segunda-feira liguei para vários médicos e marquei consulta com um gastroenterologista, mas foram 4 semanas até a consulta e mais 2 semanas até a colonoscopia e vários exames. Na época não encontraram nada, e tudo o que restou foi um “provavelmente hemorroida”, sem saber a causa, e US$ 1.200 de coparticipação depois do seguro. É por isso que, nos EUA, as pessoas não vão ao hospital até estarem quase morrendo
Faço colonoscopias regularmente por causa de uma doença e, no começo, também fiquei preocupado com o procedimento; há coisas que eu gostaria de ter sabido antes
Tomar o remédio para esvaziar o intestino no dia anterior é muito mais difícil do que o exame em si, e chupar um pirulito a cada dose do laxante ajuda a reduzir aquele gosto horrível. Se você precisar de sedativo ou analgésico por dor ou desconforto, eles podem usar bons medicamentos na hora
Só dói quando o cólon está em mau estado; se estiver saudável, a colonoscopia em si não dói, e, mesmo que doa, há analgésicos. A equipe do hospital faz isso o tempo todo, então não há motivo para vergonha; é melhor usar roupas folgadas, fáceis de trocar, e tentar relaxar ao máximo
Mas o mais importante é simplesmente ser uma pessoa legal. A equipe vê muitas pessoas em seus piores momentos, então alguém gentil pode fazê-los sorrir
Na Dinamarca, normalmente não fazem você dormir e usam apenas medicação local; na última vez, mesmo assim, não foi nada demais
Também é importante entender por que este estudo faz essa pergunta. Os países nórdicos, com sistema de saúde de pagador único, queriam saber se enviar convites gratuitos para colonoscopia a todas as pessoas acima de certa idade valia o investimento, e este estudo foi bem desenhado para responder a essa pergunta
Mas ele não responde tão bem à situação de uma pessoa perguntando: “vale a pena pagar do meu bolso por uma colonoscopia?”. Em sistemas que não são de pagador único, como o dos EUA, essa segunda pergunta é muito importante, por isso a controvérsia cresceu
É compreensível recusar um exame de rastreamento desagradável e pouco usado, mas, se ele tivesse sido apresentado de uma forma menos impessoal e ainda sem viés, a participação provavelmente teria sido maior, e os dados poderiam ter se inclinado para o lado da custo-efetividade, como na reanálise
“A colonoscopia vale a pena?” não é uma pergunta que uma pessoa deva responder sozinha; é uma pergunta que o médico de atenção primária deve responder, e basta seguir esse conselho. Se você não confia nele, procure outro médico
Dizer que é irresponsável a CNN chamar a colonoscopia de “invasiva” é engraçado. É difícil imaginar algo mais invasivo do que inserir pelo ânus um tubo metálico com luz e câmera, e pessoalmente foi definitivamente desagradável
Ainda assim, é menos desagradável do que câncer colorretal, então, se for realmente necessário, é melhor não evitar por medo. Não é tão ruim quanto parece
O preparo também não é terrível, mas concordo que é muito mais difícil do que o exame em si
Colonoscopia e endoscopia digestiva alta são exames intracorpóreos e podem envolver riscos, mas isso não quer dizer que sejam invasivos. Por isso, “minimamente invasivo” acabou sendo usado como termo de compromisso, e depois passou a ser explorado de forma sensacionalista
Quando acordei, já tinha acabado, mas o processo de limpeza intestinal foi bem pesado
David B. Black argumenta, em In The Value of Colon Cancer Screening (https://www.blackliszt.com/2023/01/value-of-colon-cancer-scr...), que a colonoscopia traz prejuízo líquido
A base é o contraste entre “resultados de alta certeza sobre danos, vindos de milhões de pacientes[1], e benefícios quase idênticos, mas de baixa certeza, vindos do estudo NordiCC”
[1] “14,6 sangramentos importantes a cada 10.000 colonoscopias (IC 95%, 9,4-19,9; 20 estudos; n = 5.172.508), 3,1 perfurações (IC 95%, 2,3-4,0; 26 estudos; n = 5.272.600)”
Como as pessoas não leem o texto inteiro, vou citar a parte final, que parece importante para esta discussão
“Uma coisa é clara. O rastreamento funciona. Se você está na faixa etária indicada, faça o exame. Se seu intestino estiver reagindo de forma estranha, faça o exame sem demora. O melhor método e o tamanho do benefício são controversos, mas sabemos que ajuda. Se quiser, faça um exame de fezes; se possível, um teste de DNA multitarget; colonoscopia; sigmoidoscopia; colonografia por CT ‘virtual’; ou uma câmera ingerível. O câncer colorretal detectado cedo tem, estatisticamente, maior chance de ser tratado, e agora deve ser ainda melhor, com imunoterapia por inibidores de checkpoint. Apenas faça. Seu intestino vai agradecer”
O ponto principal é que “a redução de 18% na incidência de câncer colorretal foi estatisticamente significativa, mas a redução de 10% na mortalidade por câncer colorretal e a redução de 1% na mortalidade geral não foram significativas”. Essas reduções são riscos relativos sobre valores de base muito pequenos
Depois disso, o texto dedica bastante espaço ao fato de gastroenterologistas americanos discordarem, o que não surpreende considerando a fonte. Algumas contestações são razoáveis. Por exemplo, a colonoscopia é um dos poucos exames de rastreamento que pode de fato prevenir a doença ao remover pólipos. Mas afirmações como “outros estudos estimaram benefícios maiores” são praticamente falsas. Esses estudos eram de baixa qualidade, e este está sendo discutido porque foi bom
Gastroenterologistas americanos fazem muitas colonoscopias mesmo sem boas evidências. Este foi o primeiro grande ensaio clínico randomizado em décadas a abordar essa pergunta, os outros exames de rastreamento têm evidências ainda mais fracas, e não há boas evidências para fazê-los em idades tão jovens quanto nos EUA
No geral, o estudo NORDICC mostra um quadro muito ambíguo sobre a eficácia da colonoscopia em prevenir doença grave ou morte. No mínimo, é muito provável que o benefício tenha sido bastante exagerado. Depois de toda essa discussão, afirmar categoricamente que “funciona” parece uma afronta à medicina baseada em evidências
Se há sintomas, não é rastreamento, é exame diagnóstico. Se há sangue saindo de qualquer lugar, é preciso descobrir o motivo, então o diagnóstico é importante, mas exames de rastreamento e exames diagnósticos são avaliados de maneiras bem diferentes
Se você está preocupado com a colonoscopia, não precisa ficar com tanto medo. Fiz no ano passado e tive o melhor sono da minha vida
O remédio do preparo que você toma para esvaziar o intestino ao longo de dois dias é meio difícil, mas, se você tiver bidê, não é grande coisa. Você vai ao hospital, troca de roupa e coloca um avental, a enfermeira prende alguns dispositivos no seu peito, se você ficar com um pouco de frio ela põe um cobertor quente, coloca o acesso IV, e, quando é levado para a sala do procedimento, você dorme
Quando acorda de repente, já acabou, e você se sente relaxado, como depois de uma soneca muito boa. Depois alguém dirige e leva você para casa, e é isso. A única parte ruim é passar o período de preparo consumindo quase só Powerade e caldo de galinha
Achei até surpreendente que nos EUA usem anestesia geral
Os EUA usam sedação muito mais forte do que outros países, e propofol não é incomum. Isso faz com que a colonoscopia se torne mais arriscada do que precisa ser
Este texto é um bom resumo que mostra que ensaios clínicos vão além de simplesmente “resultado positivo ou resultado negativo”.
Todo ensaio, por causa de seu desenho, cria algum tipo de viés, e um bom ensaio tenta minimizar esse viés ou ao menos limitá-lo a fatores que se sabe não criarem viés. O texto se aprofunda bem nas sutilezas do desenho do estudo e em como elas podem afetar os resultados.
Por isso, as guerras de citações de artigos que se veem no HN não significam grande coisa. É fácil encontrar um artigo que apoie a própria posição, mas a qualidade dos estudos varia muito. Depois de um grande ensaio clínico, é comum que os resultados sejam debatidos, contestados e debatidos de novo, e só meses depois os médicos cheguem a um consenso sobre as principais conclusões; às vezes isso leva anos.
Parece parecido com o viés de resposta que surge quando uma pesquisa fica limitada às “pessoas que aceitaram responder à pesquisa”.
Pelo que sei, fora dos EUA os países que recomendam colonoscopia são Suíça, Alemanha e Áustria: https://publichealthreviews.biomedcentral.com/articles/10.11...
Quando eu disse que não queria fazer colonoscopia por causa da doença celíaca, me negaram tratamento de forma explícita. A prática médica na Alemanha parece presa nos anos 90 por causa de um impasse entre médicos, farmacêuticas e seguros de saúde.
Eu achei que o texto linkado tratava de um estudo europeu de 10 anos atrás, mas parece que li errado. Antes, a diferença entre a abordagem dos EUA e a da Europa talvez fosse maior.
Meu tio fez uma colonoscopia e a sonda perfurou o intestino grosso, causando hemorragia interna; ele quase morreu. O procedimento foi feito sob anestesia, e meu tio acha que isso pode ter sido uma das principais causas do acidente.