Seu direito de saber por que a seguradora de saúde negou sua solicitação

O direito de saber por que um pedido ao plano de saúde foi negado

• As seguradoras de saúde dos EUA negam milhões de pedidos de tratamento todos os anos.
• Os pacientes têm o direito de solicitar o arquivo do pedido para descobrir o motivo da negativa, mas algumas seguradoras não o fornecem adequadamente.
• A ProPublica acompanhou a experiência de leitores ao solicitar seus arquivos de pedidos e destacou a resposta insuficiente das seguradoras.

Como solicitar o arquivo do pedido

• Os pacientes podem solicitar à seguradora o arquivo do pedido para entender por que um tratamento foi negado.
• De acordo com leis e regulamentações federais, a seguradora deve responder prontamente a uma solicitação por escrito e, na maioria dos casos, fornecer o arquivo em até 30 dias.
• A ProPublica publicou um guia explicando como solicitar o arquivo do pedido e compartilhou um modelo de carta para a solicitação.

Problemas das seguradoras

• Seguradoras como Cigna e Anthem informam incorretamente que é necessária uma ordem judicial ou intimação para obter o arquivo do pedido.
• Seguradoras como a UnitedHealthcare tratam pedidos do arquivo como se fossem recursos.
• Várias seguradoras, incluindo a Aetna, violam a lei federal ao não fornecer o arquivo do pedido em até 30 dias.

Opinião do GN⁺

O ponto mais importante deste artigo é que os pacientes têm o direito de saber por que seu pedido ao plano de saúde foi negado e podem solicitar o arquivo do pedido para isso. Isso ajuda os pacientes a participar de forma mais ativa do próprio cuidado com a saúde e lhes dá meios para preparar um recurso quando necessário, contribuindo para um sistema de saúde mais transparente e justo. O que torna este artigo interessante é que a ProPublica expõe práticas pouco transparentes das seguradoras por meio de casos reais e fornece informações para que os pacientes possam defender seus direitos.