- Nos EUA, beneficiários de planos de saúde podem solicitar por escrito o claim file com os fundamentos da recusa de tratamento ou cobertura, e esse registro se torna material essencial para preparar uma contestação contra a decisão de negativa
- Pelas leis e normas federais, a maioria das pessoas com planos vinculados ao empregador deve receber o arquivo da solicitação em até 30 dias após o pedido, mas, na prática, as orientações e os procedimentos de processamento são pouco claros
- Ao acompanhar casos de leitores, a ProPublica constatou que algumas seguradoras ultrapassaram o prazo, exigiram intimação ou ordem judicial e trataram equivocadamente pedidos de claim file como contestações
- Cigna, Anthem, UnitedHealth, Aetna e outras apresentaram atrasos e erros em casos específicos; após questionamentos da ProPublica, quatro seguradoras começaram a fornecer os arquivos, e algumas prometeram atualizar suas políticas
- Um representante do Department of Labor afirmou que seguradoras que não fornecem os registros violam a lei, e que o solicitante precisa verificar as evidências relevantes usadas pela seguradora para poder contestá-las adequadamente
Por que o claim file é importante
- No setor de planos de saúde dos EUA, dezenas de milhões de solicitações de pessoas que buscam serviços médicos são processadas por algoritmos, funcionários e executivos
- Decisões de negativa podem ser tomadas de forma mais favorável aos resultados financeiros da empresa do que à saúde do paciente, ou podem decorrer de erros simples
- Uma empresa recusou cobertura ao avaliar o tratamento de uma criança com base em critérios para adultos, não em critérios pediátricos
- Em outro caso, um revisor interno leu incorretamente o tipo de cirurgia solicitado pelo paciente e negou a cobertura com base nesse erro
- Pacientes conseguiram verificar processos de decisão que inicialmente não eram visíveis por meio de registros como anotações de funcionários da seguradora, e-mails e gravações de chamadas telefônicas
- Esses registros são usados por pacientes e defensores para estruturar contestações e obter os tratamentos necessários
Direitos legais e barreiras de acesso
- A lei federal e as normas exigem que seguradoras forneçam informações do claim file mediante solicitação por escrito
- A maioria das pessoas seguradas por meio do empregador deve receber o claim file em até 30 dias
- Quando a ProPublica acompanhou o processo de solicitação de leitores junto a cinco seguradoras, várias empresas só começaram a compartilhar os documentos depois de serem questionadas
- O modo de solicitar o claim file e modelos de carta de solicitação podem ser encontrados no Claim File Helper
- Mais de 120 pessoas informaram que solicitaram ou planejavam solicitar o claim file; algumas receberam informações que ajudaram a entender o motivo da negativa, mas muitas outras enfrentaram problemas de processamento
- A seguradora ultrapassou o prazo legal
- Exigiu uma intimação que não era necessária
- Interpretou o pedido de claim file como outro procedimento
Reação dos reguladores e das seguradoras
- O gabinete do subsecretário adjunto Tim Hauser, do Department of Labor, supervisiona as normas sobre claim files, que se aplicam a mais de 131 milhões de pessoas
- Hauser disse que seguradoras que não fornecem os registros estão violando a lei
- Segundo Hauser, o solicitante deve poder ver as evidências relevantes usadas pela seguradora em sua decisão para conseguir responder a elas
- A ProPublica apresentou a cinco seguradoras os pedidos de pacientes e as respostas das empresas, e solicitou explicações sobre cada caso
- Todas as seguradoras reconheceram que os pacientes têm direito a receber os materiais solicitados
- Quatro seguradoras começaram a fornecer os arquivos depois dos questionamentos da ProPublica
- Duas seguradoras disseram que atualizariam suas políticas para lidar com solicitações futuras
- A Anthem Blue Cross Blue Shield afirmou que é necessário mais treinamento de funcionários sobre as regras
- A Cigna disse que pacientes não precisam de intimação para acessar os registros e que atualizará suas políticas e comunicações
Tipos de problemas recorrentes
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Exigência desnecessária de intimação ou ordem judicial
- Cigna e Anthem informaram a associados que seria necessária uma ordem judicial ou intimação para receber os registros do claim file
- Wells Wilkinson, da Public Health Advocates, disse que consumidores têm direito de acessar todas as informações usadas por seguradoras de saúde no contexto de uma decisão de negativa
- Lisa Kays, moradora de Maryland, solicitou à Cigna em 12 de julho os registros telefônicos relacionados à negativa de cobertura de terapia da fala para seu filho de 4 anos
- Em setembro, a Cigna enviou uma carta dizendo que seria necessária uma intimação para receber transcrições ou arquivos de áudio das chamadas
- Após questionamentos da ProPublica, a Cigna enviou transcrições de parte das chamadas e reembolsou parte da cobertura que havia negado anteriormente
- Kays ainda aguarda os arquivos de áudio
- Pamela Tsigdinos foi informada em 19 de julho, 50 dias após apresentar seu pedido, por uma atendente do call center da Anthem de que precisaria de uma intimação para receber o claim file
- Um porta-voz da Anthem pediu desculpas e disse que aquela resposta foi um erro; a empresa reuniu o claim file e o enviou a Tsigdinos
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Pedido de claim file confundido com contestação
- Pelo menos cinco pessoas relataram que, depois de apresentar um pedido de claim file, a seguradora o interpretou equivocadamente como uma contestação
- No caso da UnitedHealthcare, S.J. Farris solicitou o claim file em 10 de maio e, cinco dias depois, recebeu uma resposta dizendo que a empresa havia recebido um pedido de contestação
- Farris enviou uma carta de correção, mas a responsável por contestações na Irlanda não entendeu o pedido de claim file
- Após questionamentos da ProPublica, em outubro a UnitedHealth informou que estava trabalhando no claim file e que ele seria recebido em breve
- A UnitedHealth afirmou levar a sério sua responsabilidade de dar aos associados acesso aos registros e disse ter procedimentos para cumprir a lei
- Beth Tolley solicitou à Anthem o claim file em nome de sua neta, mas a seguradora enviou uma carta dizendo que havia recebido um pedido de contestação
- Antes disso, a Anthem já havia informado que todos os caminhos internos de contestação tinham se esgotado
- No início de outubro, a Anthem enviou à família Tolley um cheque no valor correspondente ao montante da cobertura inicialmente negada
- A Anthem afirmou que também enviará os registros em breve
Casos que ultrapassaram o prazo de 30 dias
- A maioria das pessoas com planos vinculados ao empregador deve receber o claim file em até 30 dias, de acordo com a lei federal
- Entre os solicitantes acompanhados pela ProPublica, 12 tinham esse tipo de plano, mas não receberam os registros dentro desse prazo
- Desses, cinco aguardaram resposta por mais de 70 dias antes que a ProPublica procurasse as seguradoras
- Isabella Gonzalez solicitou o claim file por carta registrada em 8 de agosto
- Um representante da Aetna disse que não via o pedido no sistema e orientou que ele fosse enviado pelo portal online
- Alguns dias depois, outro atendente disse que a Aetna responderia em até 45 dias
- Alex Kepnes, responsável por comunicações da Aetna, afirmou que a empresa inicialmente não identificou o pedido de Gonzalez e, por isso, não respondeu
- Kepnes não respondeu a perguntas de acompanhamento sobre por que os funcionários não identificaram corretamente o pedido e quais medidas seriam tomadas para evitar recorrência
- UnitedHealth, Anthem e Cigna também estavam entre as empresas que não cumpriram o prazo de 30 dias
- Hauser disse que responder dentro do prazo é muito importante e que, caso contrário, a conduta contraria as normas
1 comentários
Opiniões do Hacker News
O que sofri repetidamente com pedidos de reembolso/cobertura é que as pessoas que aprovam ou recusam esses pedidos não são médicos, e a pessoa contra quem você precisa brigar para recorrer de uma negativa obviamente também não é médica.
Então, mesmo sabendo o motivo da recusa, às vezes esse motivo não faz o menor sentido e entra em conflito direto com a própria política da seguradora.
Briguei por meses por comprimidos de mesalamina DR, mas descobri que os responsáveis do plano estavam tratando o caso como se fosse um pedido para cápsulas de mesalamina EC, uma formulação completamente diferente.
Um médico ou farmacêutico saberia na hora que as duas coisas não são equivalentes, mas o sistema do plano tinha critérios de aprovação separados; embora eu atendesse aos critérios do medicamento que eu queria, continuavam recusando dizendo que eu não atendia aos critérios do medicamento que eu não queria.
Ainda assim, como os dois eram medicamentos orais, acho que o erro teria ficado mais óbvio se tivessem tratado como a versão em supositório.
Em dois meses do ano passado, médicos da Cigna recusaram mais de 300 mil solicitações de pagamento usando esse método, e o tempo médio documentado gasto em cada caso foi de 1,2 segundo.
A justificativa era que o seguro oftalmológico deveria processar, mas o seguro oftalmológico só permite uma visita por ano, então também recusou.
O médico que tratou minha esposa chegou a publicar um artigo sobre o caso, então não era nada routine.
Felizmente, pegamos uma boa atendente da seguradora, e ela mesma ligou para o hospital e conseguiu que recodificassem.
Aí eles dariam um jeito de arrumar a casa.
A seguradora alegava que o custo fora da rede era maior que o nível usual e tentou de tudo para derrubar ou atrasar o caso.
Tive que ir ao tribunal quatro vezes, mas no fim consegui colocá-los diante do juiz, e o juiz percebeu que a seguradora estava falando besteira e decidiu a meu favor.
O objetivo delas é arrecadar o máximo possível em prêmios e pagar o mínimo possível.
É bom poder saber por que algo foi recusado, mas me parece que, antes de tudo, elas não deveriam poder recusar sem uma alternativa razoável com a qual o médico concorde.
Por exemplo, eu entenderia se fosse algo como usar um genérico em vez de um medicamento de marca.
Não faz sentido uma seguradora poder simplesmente dizer “não” quando um médico que conhece a situação real está tentando fazer algo.
Se a preocupação é que médicos façam procedimentos desnecessários para receber do plano, isso deveria ser tratado separadamente.
A recusa deve vir de um médico individual, e não apenas com uma assinatura: esse médico deve iniciar a recusa.
Esse médico deve ser informado ao paciente pelo nome real e, se uma recusa indevida causar dano ao paciente, deve ser responsabilizado tanto pessoalmente quanto profissionalmente.
Eu costumava ouvi-lo perguntar por telefone ao representante da seguradora se ele tinha diploma de medicina e, se tivesse, que explicasse a ele o motivo da recusa.
Era interessante ouvir esse tipo de cena naquela época.
Na maioria das vezes é só clicar em “CONFIRM” em uma recusa automática gerada por máquina.
Não dá para processar por efeitos colaterais de medicamentos genéricos.
Isso é chamado de terapia escalonada (step therapy) e, quando o médico solicita autorização prévia para um medicamento de marca, a seguradora pode recusar e exigir que alternativas genéricas sejam tentadas primeiro.
Muitos desses problemas surgem porque o prestador de serviços de saúde não revisa as regras de cobertura da seguradora antes de definir o plano de tratamento.
Só que, do ponto de vista do prestador, isso também toma tempo extra, esse tempo não é remunerado, e as regras variam de seguradora para seguradora, então o peso é grande.
O novo padrão de redução da carga de autorização prévia do HL7 Da Vinci Project pode ajudar a automatizar parte disso ao fornecer uma API para que prestadores verifiquem regras de cobertura em tempo real.
https://www.hl7.org/fhir/us/davinci-crd/
Fundamentalmente, algum tipo de controle de custos e racionamento de atendimento é inevitável em seguros de saúde.
Uma parte considerável do trabalho das seguradoras é verificar se um tratamento é medicamente necessário segundo os melhores padrões atuais de atendimento e avaliar custo-benefício para evitar desperdício, fraude e abuso.
Infelizmente, às vezes o paciente fica preso no meio disso.
Estou travando exatamente a mesma briga agora com a Blue Shield.
Não havia avanço nenhum, até que me conectei com executivos no LinkedIn e comecei a expô-los publicamente; aí fui encaminhado para a executive relations team.
Essa equipe também não consegue resolver o problema, mas pelo menos agora existe mais um departamento para o qual posso enviar contestações que não dão em nada.
Ela passa horas ao telefone, mas normalmente consegue o resultado que quer.
Para isso, é preciso entender os benefícios cobertos, os códigos CPT e os motivos de recusa.
No passado, em um family office de pessoas de alto patrimônio, ela lidava dessa forma com as despesas médicas da família inteira.
Pensei em uma forma de oferecer essa habilidade como serviço às pessoas; haveria dificuldades relacionadas à HIPAA, mas parece haver uma oportunidade de ajudar muita gente.
Agora vou dar meu dinheiro a outro lugar.
Provavelmente será tão ruim quanto, mas pelo menos fica aquela sensação de “fiz a minha parte”.
Como contexto que pode ser útil, se não for um pequeno empregador, normalmente quem arca com as solicitações é o empregador por meio de autosseguro
O empregador usa a Cigna ou a BCBS para funções administrativas, mas quem define o clima de quanto será realmente pago é o empregador
Por isso, mesmo que pareçam usar a mesma seguradora no mesmo estado, a cobertura varia
Mas ainda precisam seguir as leis e normas federais
Em 2005, quando eu trabalhava na Dupont, fiz um exame auditivo obrigatório
Quando pedi os resultados, disseram que eram propriedade da empresa e que eu não podia acessá-los
Mesmo na época achei antiético esconder informações sobre a minha saúde, mas hoje penso que isso talvez até fosse ilegal
Naturalmente passei, mas, como fiquei curioso sobre o resultado e perguntei, a empresa do teste também respondeu que o resultado era propriedade da empresa
Fico me perguntando se isso tem algum significado real
A meta da seguradora é reduzir custos, então ela nega solicitações
Qualquer justificativa provavelmente acaba apontando para uma desculpa inventada ou para políticas internas absurdamente complexas criadas para tornar tudo ambíguo
Dá para exigir que divulguem essas políticas, mas como garantir que elas sejam finitas e estejam em uma forma compreensível por humanos?
Textos de referendos ou contratos de celular são exemplos parecidos
Pode ter sido ocultação intencional, mas também pode ser que alguém simplesmente tenha cometido um erro
Erro humano existe de verdade
A própria matéria mostra erros de várias pessoas, incluindo os de quem não sabia que o empregador é legalmente obrigado a fornecer o arquivo da solicitação em até 30 dias
Na distopia que é o sistema de saúde dos EUA, é como ficar arrumando as cadeiras do convés do Titanic
Existe alguém que acredite sinceramente que esse seja um bom sistema?
O sistema inteiro é um exemplo de como o capitalismo fracassa quando a demanda é inelástica
As seguradoras de saúde existem para aumentar seus lucros ao não fornecer atendimento médico e para extrair riqueza dos consumidores e do governo
Há uma ligação direta entre negar autorizações prévias e aumentar os lucros [1]
Um fato interessante: graças ao lobby, o Obamacare, ou ACA, incluiu uma proibição de hospitais de propriedade de médicos [2]
Isso acrescentou barreiras artificiais e rent-seeking para aumentar os lucros
As seguradoras de saúde continuam se consolidando, por exemplo obrigando que receitas sejam aviadas apenas por farmacêuticos aprovados por sua própria PBM ou comprando prestadores de serviços de saúde
Parece completamente insano que alguém que não seja um grande acionista da UnitedHealthcare consiga defender esse sistema
Mesmo assim, pessoas comuns o defendem dizendo “não quero perder meu plano”, e isso é incrivelmente míope e egoísta
[1]: https://www.healthleadersmedia.com/revenue-cycle/cost-denial...
[2]: https://www.fiercehealthcare.com/providers/hospital-groups-a...
Não é exatamente a mesma coisa, mas há muitos casos em que, quando a conta hospitalar parece alta demais e você pede uma fatura detalhada por item, o valor magicamente diminui
Esta série inteira também pode ser de interesse
https://www.propublica.org/series/uncovered