- Quando dispositivos médicos assistivos ficam presos a software proprietário, o funcionamento, o reparo e o suporte de aparelhos diretamente ligados ao corpo — como apps de monitoramento de glicose, aparelhos auditivos e implantes de retina — passam a depender das decisões do fabricante
- A falha do LibreLink e os alertas sobre o iOS 17 mostraram que apenas uma atualização do app ou uma mudança no sistema operacional pode abalar a verificação da glicose e os alertas de pacientes com diabetes
- Após o iOS 15.4, alguns usuários de aparelhos auditivos Bluetooth tiveram problemas de pareamento e configuração, e em casos como o da Resound precisaram esperar semanas pela resposta do fabricante até a solução
- Quando a Second Sight Medical Products abandonou a tecnologia do implante de retina Argus, alguns usuários perderam o caminho para reparos em caso de falha, e o caso da Medtronic mostrou que até os riscos de cibersegurança ficam atrelados à confiança no fabricante
- A FSF defende que o software de dispositivos médicos assistivos deve ser distribuído como software livre para que a comunidade possa participar de correções de bugs, suporte de longo prazo e reparos, e cita que já existem exemplos como Tympan, openMHA e OpenAPS
Controle sobre o software que auxilia o corpo
- O software que controla ou auxilia o corpo deve estar sob controle do usuário, e é preciso haver um caminho para reagir por conta própria quando o dispositivo para de funcionar ou uma atualização falha
- Isso inclui dispositivos diretamente ligados ao cotidiano e ao tratamento, como aparelhos auditivos, bombas de insulina, olhos biônicos e marcapassos
- Quando se depende de software proprietário, fica difícil para o usuário verificar a causa de um problema, corrigi-lo ou voltar para uma versão anterior
- Software livre significa que o usuário tem liberdade para executar, copiar, distribuir, estudar, modificar e melhorar o software
Falha do LibreLink e riscos de atualizações do iOS
- Em julho de 2023, usuários de dispositivos Apple no Reino Unido enfrentaram um problema em que o app de monitoramento de glicose deixou de funcionar depois que a Abbott distribuiu uma atualização do LibreLink
- O monitoramento de glicose é uma parte importante do tratamento para que pacientes com diabetes consigam identificar quando a glicose está baixa ou alta demais
- David Burchell, que tem diabetes tipo 1, disse que entrou em pânico quando o app mostrava apenas uma tela branca, e que depois de apagar o app tentou reinstalá-lo, mas não conseguiu baixá-lo de novo porque ele havia sido removido da App Store
- Apesar do nome LibreLink, este app não é livre, mas sim software proprietário
- Os usuários precisam depender da empresa para a manutenção e a distribuição do app
- Se fosse software livre, os usuários poderiam executar, copiar, distribuir, estudar, modificar e melhorar o software por conta própria, ou esperar correções e compartilhamento por meio de uma comunidade de desenvolvedores e usuários
- Se uma versão anterior ainda estivesse disponível, também seria possível reverter a atualização problemática
- Dois meses depois, antes da atualização para o iOS 17, usuários dos apps FreeStyle LibreLink e Libre 2 voltaram a enfrentar o mesmo tipo de risco
- Em setembro de 2023, a Abbott alertou usuários da Apple de que o StandBy Mode e o Assistive Access Mode do iOS 17 poderiam afetar a experiência de uso do FreeStyle Libre 2, do FreeStyle LibreLink e do FreeStyle LibreLinkUp
- Foi recomendado desativar as atualizações automáticas do sistema operacional nos smartphones que usam esses apps
- O StandBy Mode pode às vezes bloquear notificações sensíveis ao tempo, como alertas de glicose, e o Assistive Access Mode pode afetar a ativação do sensor e alterações nas configurações de alerta do app
Problemas com aparelhos auditivos Bluetooth após o iOS 15.4
- Na primavera de 2022, depois de atualizar o iPhone para o iOS 15.4, alguns usuários de aparelhos auditivos conectados ao telefone via Bluetooth tiveram dificuldade para parear o app do celular com os aparelhos
- Um usuário com o pseudônimo Bushness teve um problema em que os controles deslizantes de graves e agudos de um aparelho auditivo da marca Resound se moviam aleatoriamente após a atualização para o iOS 15.4
- Ele relatou o problema tanto à Resound quanto à Apple
- Tentou várias soluções, mas não conseguiu resolver
- Mesmo nos fóruns da Apple, não recebeu ajuda além dos métodos que já havia tentado
- Se a Resound tivesse tornado seu software livre, talvez a comunidade pudesse ter examinado o código e encontrado a causa
- Em software proprietário, é difícil para qualquer pessoa fora da empresa revisar o código e entender o que deu errado
- Em vez de contar com a ajuda da comunidade, o usuário precisa esperar a resposta do fabricante
- O blogueiro sobre aparelhos auditivos Goeffrey Cooling escreveu que, nos últimos anos, atualizações de firmware passaram a ser distribuídas para aparelhos auditivos, especialmente os Bluetooth e os “Made For iPhone”
- As marcas de aparelhos auditivos nem sempre informam o conteúdo das atualizações
- As atualizações parecem ser distribuídas perto dos momentos em que o sistema operacional do iPhone muda
- Ele escreveu que, sempre que a Apple muda o iPhone, surgem problemas de conexão com aparelhos auditivos
- A Resound acabou resolvendo os problemas enfrentados por Bushness e outros usuários após o iOS 15.4, mas isso levou algumas semanas
- Quando um hardware necessário para a vida diária depende de software proprietário, o usuário fica fortemente preso ao cronograma do fabricante
Como o fim do suporte leva à impossibilidade de reparo
- Se um fabricante de aparelhos auditivos Bluetooth não fornecer atualizações para modelos fora da garantia, o usuário pode ser forçado a comprar um aparelho novo mesmo que o hardware esteja funcionando perfeitamente
- Se os aparelhos auditivos usassem software livre, a comunidade de software livre poderia participar da manutenção das atualizações
- O caso do implante ocular da Second Sight Medical Products mostra que riscos o fim do suporte deixa para usuários reais
- A empresa abandonou a tecnologia em 2020 ao enfrentar a possibilidade de falência
- Terry Byland disse que depende da visão fornecida por um implante Argus de primeira geração desde 2004 e que, se houver problema, não existe forma de consertá-lo
- Barbara Campbell contou que seu implante de retina parou de funcionar de repente enquanto ela estava no metrô
- Se a empresa de dispositivos médicos assistivos tivesse publicado o código-fonte do software sob uma licença livre como a GNU General Public License v3.0 or later, desenvolvedores terceiros poderiam ter ajudado usuários como Terry e Barbara
Por que só leis de cibersegurança não bastam
- Dispositivos médicos assistivos que usam software proprietário fazem os usuários dependerem do fabricante não só para bugs e atualizações, mas também em cibersegurança
- Alguns governos tentam corrigir por lei os problemas de segurança de dispositivos médicos baseados em software proprietário
- O PATCH Act exige que fabricantes que pedem aprovação da FDA dos EUA demonstrem segurança e eficácia razoáveis ao longo de todo o ciclo de vida de dispositivos cibernéticos
- O objetivo dessas leis é evitar casos como os de 2019 e 2021, quando vieram à tona vulnerabilidades que podiam expor marcapassos e bombas de insulina da Medtronic a ataques
- Porém, em software proprietário, é preciso confiar que o fabricante vai detectar, informar e corrigir bugs
- Só a legislação dificilmente elimina essa dependência, enquanto no software livre se abre espaço para participação externa no teste dos dispositivos e na busca por vulnerabilidades
O efeito do software livre no suporte de longo prazo
- O software livre em dispositivos médicos assistivos pode beneficiar pacientes, o meio ambiente e o sistema de saúde
- Como o software dentro de aparelhos auditivos, bombas de insulina e marcapassos controla partes do corpo, o usuário deve poder controlar esse software
- O software livre contribui para a vida útil prolongada dos dispositivos médicos
- A comunidade pode corrigir bugs e fornecer atualizações
- O paciente não precisa depender de um único fabricante
- Em vez de descartar o aparelho, pode escolher o direito de reparar
- O suporte de longo prazo pode reduzir os custos para o sistema de saúde e para os pacientes
Exemplos que já existem e áreas ainda carentes
- Entre aparelhos auditivos, já existem casos de software livre, como o software desenvolvido pelo Tympan project
- O projeto Open Community Platform for Hearing Aid Algorithm Research, financiado pelo National Institutes of Health dos EUA, desenvolveu a plataforma openMHA para processamento de sinais de áudio em tempo real
- O openMHA é licenciado sob a GNU Affero General Public License v3.0
- O objetivo é melhorar sistemas auditivos assistivos
- Outros dispositivos médicos assistivos, como bombas de insulina, também podem operar com software livre graças a projetos como o OpenAPS
- Marcapassos ainda carecem de software livre e seguem como uma área em que a comunidade de software livre pode contribuir
Pedido para compartilhar experiências com dispositivos médicos assistivos
- Defensores do software livre podem alertar pessoas próximas sobre os problemas do software proprietário em dispositivos médicos assistivos
- Amigos, pais e avós podem ser incentivados a perguntar aos médicos sobre o software dos dispositivos médicos e a escolher ou exigir software livre em vez de software proprietário
- Experiências com dispositivos médicos assistivos podem ser enviadas para campaigns@fsf.org
- Por que você usa dispositivos médicos assistivos com software livre
- Reclamações sobre dispositivos médicos assistivos com software proprietário
- O que os dispositivos médicos assistivos com software livre precisam melhorar para tornar a vida mais fácil
- No e-mail, é preciso informar se uma parte da experiência pode ser divulgada, e, se quiser, ela também pode ser publicada de forma anônima
- Se você estiver confortável em falar publicamente sobre sua experiência com dispositivos médicos assistivos, pode enviar uma sessão para a LibrePlanet 2024
1 comentários
Opiniões no Hacker News
Se essas quatro liberdades não se aplicam nem no contexto da autonomia sobre o próprio corpo, onde poderiam ser mais importantes?
Pensando pelo lado oposto, isso significa que uma parte do seu corpo não é sua propriedade, mas apenas algo permitido por licença, e essa licença pode ser alterada ou revogada a critério do licenciador.
Talvez seja necessário legislar sobre isso.
Além disso, não é como se não houvesse precedentes. Direitos autorais e patentes se aplicam de forma muito limitada, de modo geral, a itens essenciais à sobrevivência, como receitas culinárias ou designs de roupas.
Deveria ser ilegal vender software do qual vidas humanas dependem sem dar ao usuário o direito de inspecionar e modificar o código.
Também recebi um equipamento proprietário para deixar em casa, que lê os dados do desfibrilador e os envia ao cardiologista pela rede celular. Durante as consultas remotas periódicas, sento ao lado dele e aperto um botão; então ele envia informações como ritmos cardíacos anormais detectados e se houve choque terapêutico, ou se o ritmo voltou ao normal sem tratamento. Preciso fazer isso cerca de 2 a 4 vezes por ano.
Só que, toda vez que aperto o botão, sou cobrado em 200 dólares. Mesmo quando há zero eventos; e em mais de 90% das vezes realmente não há nenhum.
Não é oferecida nenhuma interface para que eu mesmo leia os dados. Não há como eu ler o dispositivo por conta própria, confirmar que não houve eventos e avisar ao médico que não há nada novo a diagnosticar.
Odeio esse sistema de saúde. O dispositivo é excelente para salvar minha vida, mas eu deveria poder ler esses dados sem pagar por isso.
Software de controle é muito mais complicado. Imagine, por exemplo, que um membro da família não tem familiaridade com tecnologia, mas usa uma bomba de insulina, enquanto outro membro da família entende de tecnologia e gosta de hackear, então modifica o software da bomba para “melhorá-lo”. Só que essa alteração, por engano, pode causar superdosagem de insulina durante o sono à noite e matar o familiar.
Regras e regulamentações existem não simplesmente para criar regras, mas porque foram escritas com sangue.
O objetivo de que softwares de controle dos quais vidas dependem possam ser modificados livremente é nobre, mas acho que a abordagem está errada. Seria mais construtivo a indústria de ciência da computação descobrir primeiro como criar software que não mate pessoas, como garantir, por meio de autoverificação, que “passou na verificação == ninguém morre”, e assim por diante.
Isso não é nada trivial, e essa área ainda não parece madura ou difundida o suficiente em comparação com campos como a engenharia civil. Se fosse possível garantir facilmente que modificações de software não levam à morte, também seria mais fácil impor esse tipo de liberdade por lei.
Claro que a acusação e o julgamento variariam conforme intenção, jurisdição, nível de treinamento e conhecimento, e que tipo de alteração foi tentada.
Se o fabricante do dispositivo atualiza o software e fere ou mata alguém, ele assume responsabilidade criminal e/ou civil.
Antes que alguém diga algo como “basta calcular o custo da responsabilidade e o custo de uma engenharia de software adequada...”, vale lembrar que, ao menos em ações civis nos EUA, danos punitivos têm claramente o objetivo de ir além dos danos reais, punir a conduta péssima do réu e impedir que ele e outros a repitam.
No famoso caso da queimadura por café do McDonald's, também houve uma enorme indenização punitiva. Antes do processo, a vítima não pediu compensação pela dor e sofrimento tremendos causados por queimaduras nos genitais; pediu apenas as despesas médicas. O McDonald's recusou.
O júri ficou indignado por vários motivos: o McDonald's sabia que o café era servido a uma temperatura muito acima do padrão da indústria, sabia que já havia ferido pessoas e ainda recusou um pedido razoável de indenização.
Nesse contexto, parece uma etapa necessária que softwares médicos se tornem software livre/de código aberto. Se isso por si só é suficiente ainda é algo a discutir.
Como exemplo do outro lado, uma bomba de insulina pode ter um bug, mas uma nova correção não conseguir certificação a tempo, e o paciente pode morrer enquanto a família assiste de mãos atadas. É preciso haver equilíbrio.
Vejo isso, em parte, como pertencente ao direito do paciente de escolher opções alternativas de tratamento[1] depois de receber os prós e contras. O paciente deve poder assumir riscos ponderados.
[1] https://en.wikipedia.org/wiki/Patients'_rights
Não sei se isso significa legislação, mas não é aceitável que uma atualização de software quebre um aplicativo usado por idosos.
Ainda assim, o aspecto de software livre beneficia a comunidade e evita que as pessoas fiquem presas ao destino de uma única empresa. Se a empresa encerrar o suporte, você pode recorrer a uma empresa de serviços de software médico que tenha especialistas internos para ajudar usuários de dispositivos médicos antigos.
Com software livre, isso ao menos é possível; com software proprietário, não.
Nenhuma organização deveria ser a árbitra que controla nossas informações médicas.
Mas o fato triste é que carregamos o tempo todo dispositivos portáteis de vigilância que podem acessar nosso estado de saúde. Fornecemos informações voluntariamente, e, por meio de conteúdos publicitários intermitentes, essa prática vem sendo cada vez mais normalizada e aceita.
Não tenho certeza de que essa conveniência supere os problemas que virão pela frente.
Ele permite que pacientes tragam seu histórico médico completo de várias instituições de saúde e o armazenem localmente. Não é preciso se preocupar com alguma empresa monetizando ou minerando seus registros de saúde.
A Apple é bem conhecida por operar quase ignorando a estabilidade de software de terceiros. Eu não chegaria a dizer “bem feito” quando alguém coloca a Apple em uma stack tecnológica crítica para segurança, faz upgrade sem pensar e tudo quebra, mas é uma escolha realmente tola, especialmente se a pessoa já passou por esse tipo de problema antes.
O mundo não gira em torno das definições de free/open/libre da FSF, e o LibreLink está relacionado aos dispositivos FreeStyle Libre. Esses dispositivos têm um marketing voltado a algo como “permitir que você volte ao que mais importa”.
Não deveria ser possível comprar uma versão que não dependesse de smartphone? Smartphones não são estáveis o suficiente, e nunca serão.
Neste verão, o leitor externo morreu, e precisei usar um app de terceiros para ler os dados de um sensor que ainda funcionava.
Não uso o app oficial porque não dá para deixá-lo em silêncio. A Dexcom foi ainda pior: tanto o app quanto o leitor externo disparavam feito loucos uma notificação fixa dizendo “o sensor expira em 6 horas”, sem nenhuma forma de silenciar ou ajustar. Tocava a qualquer hora da madrugada.
Vivi bem por 40 anos dependendo de insulina, e a conveniência e os dados extras, como gráficos noturnos, são todos excelentes. Tudo bem o som ser o padrão — e deve ser mesmo —, mas eu preciso poder silenciá-lo. Posso até concordar com uma isenção de responsabilidade. Esses dispositivos devem se adaptar à vida, não a vida aos dispositivos.