Tratamento medicamentoso para TDAH e o risco de eventos e desfechos negativos

• O tratamento medicamentoso para TDAH está significativamente associado à redução do risco de comportamento suicida, abuso de substâncias, acidentes de trânsito e criminalidade
• Um grande estudo foi conduzido com emulação de ensaio clínico-alvo baseada em dados clínicos, vinculando registros nacionais da Suécia
• Para lesões acidentais, não houve efeito de redução estatisticamente significativo
• O efeito foi mais forte em pessoas que já haviam vivenciado esses eventos anteriormente e em eventos recorrentes
• Estimulantes (ex.: methylphenidate) mostraram maior efeito de redução de risco do que não estimulantes

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Visão geral

• Este estudo analisou o impacto do tratamento medicamentoso em pacientes com TDAH (transtorno do déficit de atenção com hiperatividade) sobre o risco de eventos e desfechos negativos, como comportamento suicida, abuso de substâncias, lesões acidentais, acidentes de trânsito e criminalidade
• Usando dados dos registros nacionais da Suécia (2007–2020), o estudo comparou pacientes com novo diagnóstico de TDAH que iniciaram tratamento medicamentoso dentro de 3 meses após o diagnóstico com aqueles que não iniciaram
• A análise incluiu 148.581 pacientes de 6 a 64 anos (41,3% mulheres, idade mediana de 17,4 anos)

Desenho do estudo e métodos

Fontes de dados

• Os principais bancos de dados nacionais da Suécia, incluindo registros de população, pacientes, medicamentos, óbitos e crimes, foram vinculados por meio do número de identificação individual dos pacientes
• Foram incluídos apenas pacientes com novo diagnóstico e sem histórico de tratamento medicamentoso para TDAH por pelo menos 18 meses antes do diagnóstico, excluindo o efeito de usuários prévios

Coorte do estudo e desenho experimental

• Ao aplicar o framework de emulação de ensaio clínico-alvo, o estudo foi estruturado para permitir inferência causal sobre grupos de pacientes do mundo real
• Os pacientes foram divididos entre o grupo que iniciou tratamento medicamentoso dentro de 3 meses após o diagnóstico (com uso contínuo) e o grupo que não iniciou tratamento, comparando por 2 anos a incidência de 5 riscos (comportamento suicida, abuso de substâncias etc.)

Principais medidas e tratamento estatístico

• Tanto o primeiro evento quanto eventos recorrentes (repetidos) foram acompanhados, e foram usados clonagem, censura e ponderação por probabilidade inversa para avaliar o efeito prioritário do tratamento na população (estrutura semelhante à de um ensaio clínico)
• Para controlar fatores de confusão, foram usados diversos dados de base, como idade, sexo, escolaridade, comorbidades, histórico de saúde mental e uso de seguro-saúde

Principais resultados

Características iniciais

• 56,7% (84.282) iniciaram tratamento medicamentoso dentro de 3 meses após o diagnóstico, e 43,3% (64.377) não iniciaram
• O medicamento mais prescrito foi methylphenidate (88,4%), seguido por atomoxetine, lisdexamfetamine e outros
• Durante os 2 anos de acompanhamento, ocorreram 4.502 casos de comportamento suicida, 17.347 de abuso de substâncias, 24.065 de lesões acidentais, 4.345 de acidentes de trânsito e 11.248 de criminalidade

Tratamento medicamentoso para TDAH e primeiro evento

• No grupo tratado, as taxas de comportamento suicida (rate ratio 0.83), abuso de substâncias (0.85), acidentes de trânsito (0.88) e criminalidade (0.87) foram significativamente menores do que no grupo sem tratamento
• Para lesões acidentais (0.98), não houve diferença estatisticamente significativa

Análise de eventos recorrentes (repetidos)

• Em todos os eventos, a taxa de recorrência foi significativamente menor no grupo tratado (comportamento suicida 0.85, abuso de substâncias 0.75, lesões acidentais 0.96, acidentes de trânsito 0.84, criminalidade 0.75)
• O efeito foi especialmente mais claro em pacientes que já haviam vivenciado eventos relacionados anteriormente

Comparação entre estimulantes e não estimulantes

• Estimulantes (como methylphenidate) apresentaram maior efeito de redução de risco em todos os eventos do que os não estimulantes (como atomoxetine, guanfacine)

Análises por subgrupos e de sensibilidade

• Foram confirmadas diferenças de efeito conforme sexo, idade e histórico prévio de eventos (ex.: o efeito de redução da criminalidade foi mais forte em adultos e mulheres)
• Os resultados permaneceram semelhantes mesmo ao estender o período para 6 meses após o diagnóstico ou ao permitir troca entre vários medicamentos

Discussão

Significado e comparação com estudos anteriores

• Este estudo mostra efeitos sociais e de saúde positivos do tratamento medicamentoso em toda a população de pacientes com TDAH no contexto clínico real
• O tamanho do efeito é um pouco menor do que em estudos anteriores com comparação intraindivíduo, mas representa melhor a eficácia média na população total de pacientes e fornece valores mais próximos aos de ensaios clínicos

Implicações clínicas

• O tratamento medicamentoso não apenas reduz o risco em casos individuais, mas também diminui o efeito cumulativo de riscos repetidos
• Em especial, a vantagem dos estimulantes e o maior efeito em pacientes com histórico de risco podem ser aplicados à escolha terapêutica e à tomada de decisão clínica na prática
• O estudo fornece evidência baseada em análise de efeito de longo prazo e em amostra do mundo real, contribuindo também para diretrizes clínicas e discussões sobre incorporação de medicamentos

Limitações

• Há limitações como informações insuficientes sobre tratamentos não farmacológicos, possibilidade de classificação incorreta da exposição, mudanças de dose e ausência de confirmação dos subtipos de TDAH
• Eventos leves que não foram relatados nem atendidos clinicamente podem ter ficado fora da análise, e as características de diagnóstico e prescrição da Suécia podem diferir de outros países

Conclusão

• Em um estudo nacional com emulação de ensaio clínico-alvo, o tratamento medicamentoso para TDAH esteve significativamente associado à redução do risco da primeira ocorrência de comportamento suicida, abuso de substâncias, acidentes de trânsito e criminalidade
• Para eventos recorrentes, foi confirmado efeito significativo de redução de risco em todas as áreas de desfechos negativos
• Ficaram claros a vantagem relativa da prescrição de estimulantes e o efeito mais forte em pacientes com histórico prévio de eventos
• Esses resultados fornecem uma base importante para discussões sobre tratamento medicamentoso e decisões clínicas em pacientes com TDAH

[GN⁺]

Comentário no Hacker News

• Conseguir tratamento para ADHD parece difícil demais quando se trata de obter a medicação e o acompanhamento certos. Pessoas com ADHD tendem a ter dificuldade em lidar com acompanhamento e rejeição, então existe a ironia de que, quanto piores os sintomas, mais difícil é conseguir tratamento. Muitos médicos têm medo de perder a licença e veem risco em prescrever estimulantes, mas nenhum risco em recusar, então essa situação acaba acontecendo. A maioria dos médicos manda o paciente voltar depois ou prescreve Wellbutrin, que na melhor das hipóteses ajuda pouco ou quase nada. Tenho empatia por quem sofre com esse processo
  • Eu de fato fiz o que dizem ser proibido. Minha psiquiatra receitava qualquer coisa menos Adderall, então acabei indo a um médico online e consegui Adderall. Depois contei à psiquiatra que tinha recebido a prescrição de Adderall, e ela continuou com a receita. Ela é uma médica muito razoável na prática, mas extremamente conservadora com estimulantes. No fim, só quando consegui experimentar o remédio percebi de verdade o efeito, e foi aí que caiu a ficha de que existia uma medicação que realmente funcionava
  • Acho essa situação completamente absurda. Tomo medicação para ADHD desde a 3ª série do ensino fundamental, e não faz o menor sentido para mim ter de ir ao médico todo mês para renovar a receita de um remédio que tomo há mais de 20 anos
  • Já ouvi dizer que um diagnóstico de ADHD deveria vir com um assistente social junto. Lembro disso toda vez que percebo de novo, numa sexta-feira, que deixei acabar o remédio e preciso ligar para a clínica. Fim de semana com feriado é o pior de todos. Uma dica é pedir a renovação sempre a cada 30 dias, mesmo que você tenha deixado de tomar um ou dois dias, e esconder os comprimidos que sobrarem para usar só quando a reposição de verdade der errado
  • A analogia que eu mais uso é que é como se a clínica para asmáticos ficasse no topo do Everest. Se você consegue chegar lá, provavelmente não precisa de atendimento. Fui parar numa clínica de telemedicina por indicação de um amigo, e por poder receber lembretes por e-mail e SMS consegui ser atendido na hora, sem esperar 6 meses. Na primeira consulta, passaram mais de 2 horas analisando meus sintomas com cuidado, e, se o seguro não cobrisse, ainda orientavam alternativas de forma personalizada. Foi uma experiência de atendimento de verdade. A equipe também se preocupa muito com o cuidado ao paciente. Antes disso, depois de passar por clínico geral, psiquiatra e outras etapas, finalmente fui diagnosticado; agora, com um médico que realmente entende o impacto disso no meu trabalho e na minha vida, tudo ficou muito mais fácil
  • Sobre a dificuldade em lidar com rejeição, recentemente conheci o conceito de "Sensitive Rejection Dysphoria". Ainda não é algo oficialmente reconhecido, mas vem sendo bastante estudado em relação ao ADHD. Gostaria de ter sabido disso antes
• Pela conclusão do artigo, o tratamento medicamentoso para ADHD tem efeito positivo na redução do risco de comportamento suicida, uso indevido de substâncias, acidentes de trânsito e criminalidade, mas, no primeiro evento, não houve efeito sobre lesões acidentais. Em eventos repetidos, o risco caiu mais nos cinco desfechos, e este estudo apresenta evidências com base em dados de pacientes em ambiente clínico real
  • Os resultados mostram reduções importantes de risco com o tratamento medicamentoso para ADHD: 38% em comportamento suicida, 30% em uso indevido de substâncias, 28% em criminalidade e 20% em acidentes de trânsito. Em eventos repetidos, o efeito foi ainda mais forte
• Pela minha experiência, fui diagnosticado com ADHD na casa dos 40 e passei a tomar Concerta. Na minha visão, ADHD não é uma doença nem uma deficiência, embora muitas vezes funcione assim na prática. Acho até que pode haver evidências de que isso seja parte da evolução. Sinto que a maior parte dos problemas vem do estilo de vida moderno e das expectativas sociais, então tento aceitar em mim tanto os momentos de desligamento numa rotina entediante quanto os de imersão criativa intensa. Uso o remédio como ferramenta, menos de duas vezes por semana, quando preciso de autocontrole ou consideração pelos outros. O remédio não é uma cura essencial, nem é quem eu sou. Acredito que Sensitive Rejection Dysphoria exista, mas o pior de tudo é rejeitar a si mesmo com a ideia de "sou diferente, então estou errado"
  • Esse tipo de pensamento é comum em pessoas com ADHD leve ou em quem quer minimizar a deficiência. ADHD é uma disfunção do cérebro como um todo, com comprometimento generalizado de todas as funções executivas, como autorregulação, planejamento, adiamento de recompensa e regulação emocional. O hiperfoco também é diferente do de pessoas sem ADHD, surgindo de forma compulsiva e sem controle. A ideia de que isso seria vantajoso para um papel de vigia ou de adaptador ao ambiente é um equívoco. O problema não é prestar atenção de forma mais ampla, e sim não conseguir focar onde é necessário. ADHD traz não só prejuízo cognitivo, mas também uma ampla gama de consequências negativas, como doenças neurodegenerativas, problemas cardiovasculares e metabólicos, distúrbios do sono e outros. Quando esse sofrimento é romantizado demais, isso dilui a gravidade do problema e, pessoalmente, me incomoda
  • ADHD é um transtorno em espectro, e acho claramente positivo que muitas pessoas com sintomas leves também estejam sendo diagnosticadas. Mas, nos casos muito graves, trata-se de uma deficiência e uma doença sérias. Em casos extremos, a pessoa pode sofrer intensamente porque precisa apenas ir ao banheiro urinar, mas não consegue se mover por falta de vontade executiva. É difícil dizer que algo assim teria utilidade evolutiva em qualquer ambiente
  • Quanto à abordagem de que "a essência do problema psicológico é não conseguir se adaptar às exigências sociais", acho que não só no ADHD, mas em muitas condições psicológicas, os critérios diagnósticos acabam refletindo esse problema de adequação entre indivíduo e sociedade. Talvez, numa sociedade em que crianças não precisassem ficar sentadas no mesmo lugar por 8 horas por dia, o próprio conceito de ADHD nem existisse
  • Conversas sobre ADHD e medicação acabam indo com frequência para dois extremos: "remédio é ruim" ou "remédio resolve tudo", mas na realidade a questão é muito mais sutil
  • Acho que o próprio critério de deficiência é definido por algo como: "isso dificulta viver normalmente no mundo em que vivo agora?" Ou seja, o critério depende da interação entre as características da pessoa, o apoio disponível, o ambiente social e o padrão do que conta como vida normal
• Compartilhando minha experiência com diagnóstico de ADHD no Canadá. Embora a maior parte do sistema de saúde seja pública, o diagnóstico de ADHD é uma exceção: por risco de abuso, só a avaliação custa mais de CAD $3.000, e, se incluir autismo, mais CAD $2.000+. Só os questionários online davam 100 páginas A4, e, por causa das características do ADHD, esse volume foi tão pesado que levei um ano para completar. O cronograma também era imposto unilateralmente pela clínica, e eu só podia me adaptar a ele, porque era impossível alinhar meus horários com os de seis conselheiros. No fim, levei um ano para concluir tudo e só consegui consulta para dali a 3 meses. Se eu pudesse dar feedback ao sistema, diria que precisa haver funcionários que realmente tenham vivido com ADHD. O sistema atual não tem consciência suficiente sobre falta de consistência e dificuldades de autorregulação. Por outro lado, talvez essa complexidade toda seja justamente uma barreira contra abuso. É significativo que, se você realmente tem ADHD, seja tão difícil atravessar esse labirinto
  • Quero dizer que isso varia conforme a região do Canadá. Em Ontário, minha experiência foi completamente diferente. Pedi ao médico uma consulta sobre ADHD, ele logo passou dois questionários, encaminhou para um psicólogo e, algumas semanas depois, receitou até Atomoxetine como eu havia pedido, já que eu considerava estimulantes como último recurso. Não tive custo nenhum, e, se você tiver seguro, os medicamentos também são cobertos
  • Gostaria de recomendar a clínica online Frida. Em poucas semanas, eles resolvem do diagnóstico à prescrição
  • Há clínicas boas também. Fui diagnosticado pela adhdvancouver.ca e recebi o diagnóstico em 2 dias; no 3º dia já estava começando o teste de medicação. O custo total foi de 500 CAD
  • Na nossa família, em Ontário, ninguém além do médico de família se envolveu no processo
• O canal de YouTube do pesquisador de ADHD Russell Barkley foi o que me deu coragem para buscar diagnóstico no último ano da faculdade. Foi como um raio quando vi todos os sintomas que eu tinha desde a infância organizados num contexto de neurociência. Ele também é famoso por corrigir muitos estudos ruins; é um canal excelente
  • Além de confirmar e quantificar meus sintomas evidentes e graves, um teste de tempo de reação acabou detectando até uma impulsividade muito leve. Pessoas ao meu redor e até eu mesmo provavelmente diríamos em questionários que eu não tinha impulsividade, mas o teste mostrou claramente sintomas que eu não percebia. Foi muito revelador
  • Canal de YouTube de Russell Barkley
  • Estou vendo o canal dele neste exato momento. Fiquei feliz de encontrar uma lista em que ele trata criticamente das teorias de ADHD do Gabor Mate. Sempre me senti desconfortável e até um pouco irritado ouvindo o que Mate dizia, mas era difícil explicar exatamente por quê. Vou assistir com certeza
  • Ele tem ótimas palestras sobre a ciência e a história do ADHD — fiquei surpreso ao saber que isso é estudado oficialmente há centenas de anos, embora na Austrália ainda seja tratado como uma doença americana esquisita
  • Um diagnóstico claro assim pode ter um poder transformador na vida
• Ao ler relatos de pessoas nos EUA dizendo que foi difícil conseguir diagnóstico e medicação, senti até um pouco de culpa. Fui diagnosticado há 20 anos e já passei por médicos de vários estados e por diferentes remédios, mas nunca nenhum profissional desconfiou de mim ou hesitou em prescrever. Eu só pedia e recebia na hora, e a farmácia também sempre dispensava sem dizer nada. Só nos últimos 5 anos passaram a pedir um exame de urina antes de renovar a receita. Acho que tive muita sorte. Recentemente quis experimentar Zenzedi porque vi boas avaliações no Reddit; deixei um bilhete simples para a enfermeira, e bastou meu médico assinar a receita. No caso do Concerta, fui eu mesmo que sugeri a dosagem e recebi exatamente aquilo. É triste ver que outras pessoas passam por um processo tão difícil para chegar ao mesmo objetivo
  • Sua experiência mostra bem o quanto o atendimento para ADHD pode variar muito até dentro do mesmo país
  • Como história curiosa relacionada a isso: fui diagnosticado com ADHD pela primeira vez ao participar de um ensaio clínico anunciado no rádio. A triagem foi cuidadosa, mas nunca me disseram se eu estava no grupo que recebeu o remédio de verdade ou placebo, e disseram que revelariam isso alguns anos depois. Quando fui perguntar, só me responderam que o hospital tinha fechado. No fim, fiquei meses sem saber o que tinha tomado. Podia ter sido um novo medicamento experimental ou só uma pílula de açúcar
• Minha hipótese antiga é que estimulantes aumentam a produtividade de qualquer pessoa, embora cobrem um preço, e que o diagnóstico de ADHD talvez seja algo vago que poderia se aplicar à maioria das pessoas. Talvez isso tenha desaparecido quando as pessoas pararam de fumar. Até pouco tempo atrás, a maioria tomava nicotina, um estimulante, praticamente todos os dias
  • Essa hipótese é refutada por uma enorme quantidade de evidências científicas de alta qualidade. ADHD é uma síndrome bem definida, com métodos diagnósticos estabelecidos que diferenciam de forma eficaz quem tem e quem não tem a condição. Estimulantes podem aumentar a produtividade de muitas pessoas, mas isso não significa que ADHD seja um diagnóstico pouco distinto. Recomendo consultar a declaração de consenso global sobre ADHD (Consensus Statement). ADHD existe objetivamente
  • É verdade que estimulantes aumentam a produtividade em qualquer pessoa. Assim como Modafinil deixa qualquer um mais desperto, ansiolíticos acalmam qualquer um, e alucinógenos podem melhorar o humor de qualquer pessoa. Não faria sentido exigir que estimulantes só funcionassem em pessoas com ADHD. Mas não concordo que o diagnóstico em si seja vago. Há diferenças em todos os indicadores, como acidentes de trânsito, expectativa de vida, criminalidade e vício, além de diferenças importantes em neuroimagem, experimentos, genética e estudos com gêmeos. Também há forte relação com tabagismo: entre 35% e 55% dos adultos com ADHD fumam, uma taxa muito maior que a da população geral. A nicotina parece ser especialmente mais eficaz para ADHD
  • Boa observação sobre nicotina. Eu acabei descobrindo o ADHD por causa do transtorno do processamento auditivo (APD). Com APD, mesmo com audição muito boa, o cérebro tem dificuldade para entender a fala em ambientes com ruído, especialmente com várias pessoas falando ou em vozes femininas. Também há correlação alta com ADHD e espectro autista. Um amigo percebeu de imediato o jeito como eu havia me adaptado sem perceber. Depois disso, recebi diagnóstico formal. Talvez isso tenha relação com sequelas de otites frequentes na infância. Em artigos, aparecem menções à correlação entre desenvolvimento cerebral e ambiente de estímulos. No meu caso, olhando de fora, minha vida parece bem-sucedida, mas acho que tudo teria sido mais fácil se eu tivesse sido diagnosticado. As pessoas não deveriam tratar com leviandade a complexidade do cérebro
  • A hipótese de que o diagnóstico de ADHD é vago cai por terra com uma simples busca por artigos. ADHD aumenta risco de suicídio, abuso de substâncias, situação de rua, acidentes, criminalidade, doenças autoimunes e quase tudo mais. Não é só uma questão de "não consigo me concentrar"
  • É uma evidência anedótica, mas já ouvi dizer que, quando uma pessoa com ADHD que fuma começa a tomar Adderall e depois para de fumar, pode precisar aumentar a dose da medicação. Usei adesivos de nicotina nos últimos seis meses e funcionaram bem para mim. Nessa faixa de dose, 7 a 21 mg, nem há toxicidade relevante, então acaba sendo uma espécie de dica prática de vida; além disso, ao contrário de outros estimulantes, é vendido sem receita
• Eu tomo Ritalin e aqui na Noruega é muito difícil para um adulto conseguir diagnóstico. A prescrição também começa com extrema cautela, começando pelos medicamentos básicos. Se Ritalin não funcionar, tentam outra coisa, mas meu médico considera que pacientes que já chegam pedindo Adderall de cara são um sinal de risco de abuso, então isso fica só como último recurso
  • Nos EUA foi diferente: meu médico receitou Adderall imediatamente. Claro que qualquer remédio pode ser abusado, mas, na minha experiência, Adderall não desperta vontade de abuso como ibuprofeno não desperta. Não sinto mudança de humor; só melhora a capacidade de foco. Também não é uma medicação prazerosa como café ou cerveja. Se eu esqueço de tomar Adderall, simplesmente produzo menos; não é algo de que eu necessariamente precise. Não sinto fissura nem desejo
  • Essa lógica de que, se o paciente pede especificamente Adderall, então o risco de abuso é maior, me frustra. Na prática, em dose terapêutica, é um excelente remédio com risco quase nulo de dependência ou abuso, mas o sistema de saúde o evita demais
  • Ritalin de ação curta é realmente ruim. Existem estimulantes muito melhores
• Fui diagnosticado aos 49 anos e, ao longo de 18 meses, passei por vários médicos, três especialistas e muito gasto. Ainda assim, sentir-me agora somewhat normal foi uma grande mudança. Isso também me fez pensar que pessoas que não me ajudaram sabiam, na verdade, qual era meu problema. No passado, pessoas que me chamavam de burro ou preguiçoso parecem ter deliberadamente deixado de ajudar. Fiquei ainda mais convencido disso quando, sempre que um dos meus filhos chegava aos 13 anos, os professores começavam a entrar em contato levantando suspeitas de ADHD
• Methylphenidate (Ritalina) parece eficaz para controlar sintomas típicos de ADHD, mas faz sentido que não ajude em lesões por desatenção, como esbarrões e trombadas. Eu realmente vivo com hematomas na canela
  • Pela minha experiência, depois de ser diagnosticado e tratado de forma consistente, senti claramente que os acidentes diminuíram muito. Depois que também parei de beber, isso ficou ainda mais evidente. Não sei qual das duas mudanças teve mais efeito, mas ambas melhoraram as coisas de forma nítida. Ainda assim, continuo me identificando com os hematomas na canela. Você sofre menos acidentes, mas não fica totalmente livre deles
  • Tenho curiosidade sobre por que a falta de coordenação ou a trapalhada está tão fortemente ligada ao ADHD. Pela minha percepção, anfetaminas parecem agir só na função executiva, então isso me intriga ainda mais
  • O estudo mostra que não há efeito no primeiro ferimento, mas há redução em acidentes repetidos. Acho natural, porque quase todo mundo acaba passando por esse tipo de acidente pelo menos uma vez
  • Neste exato momento estou com um hematoma nas costelas e não lembro por que apareceu. Sei que bati em alguma coisa. Methylphenidate HCL também não cobre isso
  • Para ser sincero, costumo me sentir mais estabanado quando o efeito do remédio passa. Quando ele está fazendo efeito, minha noção espacial melhora e tenho muito menos acidentes. Dirigir e estacionar também melhoram bastante