Tratamento medicamentoso para TDAH e o risco de eventos e desfechos negativos

• O tratamento medicamentoso para TDAH está significativamente associado à redução do risco de comportamento suicida, abuso de substâncias, acidentes de trânsito e criminalidade
• Um grande estudo foi conduzido com emulação de ensaio clínico-alvo baseada em dados clínicos, vinculando registros nacionais da Suécia
• Para lesões acidentais, não houve efeito de redução estatisticamente significativo
• O efeito foi mais forte em pessoas que já haviam vivenciado esses eventos anteriormente e em eventos recorrentes
• Estimulantes (ex.: methylphenidate) mostraram maior efeito de redução de risco do que não estimulantes

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Visão geral

• Este estudo analisou o impacto do tratamento medicamentoso em pacientes com TDAH (transtorno do déficit de atenção com hiperatividade) sobre o risco de eventos e desfechos negativos, como comportamento suicida, abuso de substâncias, lesões acidentais, acidentes de trânsito e criminalidade
• Usando dados dos registros nacionais da Suécia (2007–2020), o estudo comparou pacientes com novo diagnóstico de TDAH que iniciaram tratamento medicamentoso dentro de 3 meses após o diagnóstico com aqueles que não iniciaram
• A análise incluiu 148.581 pacientes de 6 a 64 anos (41,3% mulheres, idade mediana de 17,4 anos)

Desenho do estudo e métodos

Fontes de dados

• Os principais bancos de dados nacionais da Suécia, incluindo registros de população, pacientes, medicamentos, óbitos e crimes, foram vinculados por meio do número de identificação individual dos pacientes
• Foram incluídos apenas pacientes com novo diagnóstico e sem histórico de tratamento medicamentoso para TDAH por pelo menos 18 meses antes do diagnóstico, excluindo o efeito de usuários prévios

Coorte do estudo e desenho experimental

• Ao aplicar o framework de emulação de ensaio clínico-alvo, o estudo foi estruturado para permitir inferência causal sobre grupos de pacientes do mundo real
• Os pacientes foram divididos entre o grupo que iniciou tratamento medicamentoso dentro de 3 meses após o diagnóstico (com uso contínuo) e o grupo que não iniciou tratamento, comparando por 2 anos a incidência de 5 riscos (comportamento suicida, abuso de substâncias etc.)

Principais medidas e tratamento estatístico

• Tanto o primeiro evento quanto eventos recorrentes (repetidos) foram acompanhados, e foram usados clonagem, censura e ponderação por probabilidade inversa para avaliar o efeito prioritário do tratamento na população (estrutura semelhante à de um ensaio clínico)
• Para controlar fatores de confusão, foram usados diversos dados de base, como idade, sexo, escolaridade, comorbidades, histórico de saúde mental e uso de seguro-saúde

Principais resultados

Características iniciais

• 56,7% (84.282) iniciaram tratamento medicamentoso dentro de 3 meses após o diagnóstico, e 43,3% (64.377) não iniciaram
• O medicamento mais prescrito foi methylphenidate (88,4%), seguido por atomoxetine, lisdexamfetamine e outros
• Durante os 2 anos de acompanhamento, ocorreram 4.502 casos de comportamento suicida, 17.347 de abuso de substâncias, 24.065 de lesões acidentais, 4.345 de acidentes de trânsito e 11.248 de criminalidade

Tratamento medicamentoso para TDAH e primeiro evento

• No grupo tratado, as taxas de comportamento suicida (rate ratio 0.83), abuso de substâncias (0.85), acidentes de trânsito (0.88) e criminalidade (0.87) foram significativamente menores do que no grupo sem tratamento
• Para lesões acidentais (0.98), não houve diferença estatisticamente significativa

Análise de eventos recorrentes (repetidos)

• Em todos os eventos, a taxa de recorrência foi significativamente menor no grupo tratado (comportamento suicida 0.85, abuso de substâncias 0.75, lesões acidentais 0.96, acidentes de trânsito 0.84, criminalidade 0.75)
• O efeito foi especialmente mais claro em pacientes que já haviam vivenciado eventos relacionados anteriormente

Comparação entre estimulantes e não estimulantes

• Estimulantes (como methylphenidate) apresentaram maior efeito de redução de risco em todos os eventos do que os não estimulantes (como atomoxetine, guanfacine)

Análises por subgrupos e de sensibilidade

• Foram confirmadas diferenças de efeito conforme sexo, idade e histórico prévio de eventos (ex.: o efeito de redução da criminalidade foi mais forte em adultos e mulheres)
• Os resultados permaneceram semelhantes mesmo ao estender o período para 6 meses após o diagnóstico ou ao permitir troca entre vários medicamentos

Discussão

Significado e comparação com estudos anteriores

• Este estudo mostra efeitos sociais e de saúde positivos do tratamento medicamentoso em toda a população de pacientes com TDAH no contexto clínico real
• O tamanho do efeito é um pouco menor do que em estudos anteriores com comparação intraindivíduo, mas representa melhor a eficácia média na população total de pacientes e fornece valores mais próximos aos de ensaios clínicos

Implicações clínicas

• O tratamento medicamentoso não apenas reduz o risco em casos individuais, mas também diminui o efeito cumulativo de riscos repetidos
• Em especial, a vantagem dos estimulantes e o maior efeito em pacientes com histórico de risco podem ser aplicados à escolha terapêutica e à tomada de decisão clínica na prática
• O estudo fornece evidência baseada em análise de efeito de longo prazo e em amostra do mundo real, contribuindo também para diretrizes clínicas e discussões sobre incorporação de medicamentos

Limitações

• Há limitações como informações insuficientes sobre tratamentos não farmacológicos, possibilidade de classificação incorreta da exposição, mudanças de dose e ausência de confirmação dos subtipos de TDAH
• Eventos leves que não foram relatados nem atendidos clinicamente podem ter ficado fora da análise, e as características de diagnóstico e prescrição da Suécia podem diferir de outros países

Conclusão

• Em um estudo nacional com emulação de ensaio clínico-alvo, o tratamento medicamentoso para TDAH esteve significativamente associado à redução do risco da primeira ocorrência de comportamento suicida, abuso de substâncias, acidentes de trânsito e criminalidade
• Para eventos recorrentes, foi confirmado efeito significativo de redução de risco em todas as áreas de desfechos negativos
• Ficaram claros a vantagem relativa da prescrição de estimulantes e o efeito mais forte em pacientes com histórico prévio de eventos
• Esses resultados fornecem uma base importante para discussões sobre tratamento medicamentoso e decisões clínicas em pacientes com TDAH