Por que você nunca sofreu um acidente de queda de avião
(asteriskmag.com)- A segurança aérea evoluiu removendo as condições que tornavam o mesmo erro possível, em vez de punir uma pessoa após um acidente, e a colisão do USAir 1493 em 1991 no LAX mostra por quê
- O USAir 1493 estava pousando na pista 24L do LAX quando colidiu com o SkyWest 5569, que aguardava autorização de decolagem, e ao final 35 pessoas morreram
- A controladora Robin Lee Wascher autorizou o pouso esquecendo que o SkyWest 5569 ainda estava na pista, mas o NTSB tratou isso não como um desvio individual, e sim como um problema sistêmico em que se combinaram falha no radar de solo, campo de visão obstruído, estrutura de repasse de informações e a prática de esperar na pista à noite
- Desde o Anexo 13 da Convenção de Chicago, a investigação de acidentes aéreos tem como objetivo principal prevenir acidentes futuros, e só é possível encontrar a causa real se as pessoas puderem depor sem medo de punição
- A just culture e as análises pós-incidente sem atribuição de culpa fizeram com que erros deixassem de ser escondidos e levaram a melhorias reais de segurança, como o desaparecimento de colisões fatais em pista em aeroportos dos EUA com torre de controle após o acidente de LAX
A pergunta levantada pelo acidente de 1991 no LAX
- Em 1º de fevereiro de 1991, o voo 1493 da USAir pousou na pista 24L do Los Angeles International Airport ao fim de um voo comum vindo de Columbus, Ohio
- O tempo estava limpo, o Boeing 737 não tinha falha mecânica e não houve nenhum problema especial durante a aproximação
- Logo após o pouso, o 737 atingiu por trás o pequeno avião regional SkyWest flight 5569 que estava na pista
- O SkyWest 5569 era um Fairchild Metroliner turboélice bimotor de 19 assentos com destino a Palmdale
- As duas aeronaves saíram da pista juntas e colidiram com um antigo posto de bombeiros do aeroporto a velocidade de rodovia
- O número final de mortos foi de 35 pessoas
- As 12 pessoas a bordo do avião regional e o comandante da USAir, Colin Shaw, morreram imediatamente
- Fumaça e fogo se espalharam pela cabine da USAir, e alguns passageiros não conseguiram escapar
- Mais 2 passageiros com queimaduras graves morreram depois no hospital
O erro de Robin Wascher e o tratamento dado ao caso
- Robin Lee Wascher, que era a controladora local na torre do LAX naquele momento, foi afastada do trabalho após o acidente conforme o procedimento padrão
- Wascher instruiu o SkyWest 5569 a “taxi into position and hold”, mas percebeu que não se lembrava de ter autorizado a decolagem
- Depois voltou à torre e disse ao superior que achava que o avião atingido pela USAir era o SkyWest 5569
- Ela não foi punida de nenhuma forma
- Colegas a levaram para um hotel para impedir o acesso da imprensa
- Meses depois, ela depôs na audiência do NTSB sobre a sequência de fatos de que se lembrava
- Houve oportunidade de voltar à torre, mas ela recusou
- Ninguém foi acusado criminalmente
- Na indústria da aviação, entende-se que lidar com esse tipo de erro honesto por meio da investigação das causas, e não da punição, ajuda mais a segurança
O princípio de não culpabilização na investigação de acidentes aéreos
- Logo após um desastre, é comum haver a reação de querer responsabilizar uma pessoa específica, mas nem todo acidente envolve um agente malicioso ou negligência evidente
- A aviação formalizou há muito tempo uma prática próxima de um blameless postmortem
- No caso da colisão entre dois aviões de passageiros sobre o Grand Canyon em 1956, o Bureau of Aviation Safety do então Civil Aeronautics Board concluiu que provavelmente as duas tripulações se viram tarde demais e que não era culpa de ninguém
- A causa do acidente estava no fato de não existir um meio ativo de evitar colisões no ar
- Em 1951, especialistas da aviação mundial criaram o Anexo 13 da Chicago Convention on International Civil Aviation, padronizando a forma de investigar acidentes aéreos
- O ponto central do Anexo 13 é que o objetivo principal da investigação de acidentes aéreos é a prevenção de acidentes futuros
- É uma escolha que coloca a prevenção acima da responsabilização legal
- Uma investigação em estilo policial que busca atribuir culpa a um piloto morto não reduz a probabilidade de acidentes futuros
- O NTSB também adota o princípio de que a investigação de acidentes e incidentes não é um processo para determinar direitos ou responsabilidades, e não atribui culpa ou censura
Os problemas sistêmicos revelados no LAX
- O NTSB não olhou apenas para o momento em que Wascher autorizou duas aeronaves na mesma pista, mas investigou por que esse erro foi possível
- O LAX tinha radar de solo para identificar a posição das aeronaves na superfície do aeroporto, mas como era um equipamento feito sob medida, era difícil conseguir peças de reposição e ele frequentemente ficava indisponível
- No dia do acidente, a tela do radar de solo na posição de Wascher não estava funcionando
- A Intersection 45, onde o SkyWest 5569 estava, era difícil de ver da torre por causa da iluminação de um terminal recém-construído
- Depois de autorizar o pouso da USAir, Wascher não percebeu o próprio erro porque estava procurando informações sobre outro avião
- Essas informações deveriam ter sido repassadas por outro controlador, mas não foram
- Pela hierarquia de repasse de informações da instalação, resolver a informação faltante acabou recaindo sobre Wascher, que tinha um papel de segurança mais importante
- Manter aeronaves aguardando na pista à noite ou com baixa visibilidade era arriscado, mas na época era legal e comum
- Havia sistemas de alerta para colisão no ar, mas eles não podiam alertar controladores sobre colisões de tráfego em solo
- Pelo procedimento da SkyWest, a maior parte das luzes da aeronave só seria acesa após a autorização de decolagem
- Como o SkyWest 5569 não recebeu autorização de decolagem, a maior parte das luzes estava apagada
- Era quase impossível para os pilotos da USAir enxergarem isso
Melhorias geradas pela eliminação das causas, não pela punição
- O erro de Wascher foi apenas um entre vários fatores e se pareceu menos com um terremoto derrubando uma estrutura sólida do que com um pequeno impacto derrubando um castelo de cartas
- A investigação do acidente no LAX levou a melhorias reais de segurança
- Mais aeroportos passaram a adotar radares de solo mais confiáveis
- Surgiu tecnologia automática de alerta para colisão em solo
- A prática de manter aeronaves esperando na pista em condições de baixa visibilidade foi proibida em todo os Estados Unidos
- Se a investigação tivesse parado em “quem errou”, essas melhorias não teriam acontecido
- Just culture é uma cultura organizacional que investiga as causas fundamentais do erro humano para manter alta segurança operacional
- Mais importante do que quem errou é por que o erro aconteceu
- Se funcionários temem retaliação, escondem erros, e a organização não consegue conhecer suas vulnerabilidades
- Mesmo quando um erro causa mortes, se a pessoa agiu de boa-fé e cometeu uma falha, aplica-se o princípio de que a gravidade do resultado, por si só, não deve alterar a punição
A estrutura legal que permite depoimentos verdadeiros
- O NTSB não tem poder de polícia, e os resultados de sua investigação não podem ser usados como prova de responsabilidade legal
- Essa garantia é uma condição para que pilotos e controladores façam declarações verdadeiras durante a investigação de acidentes
- Se Wascher tivesse sido denunciada criminalmente, os advogados precisariam construir uma tese de defesa, e a investigação teria sido distorcida desde o início
- O caso do “Gimli Glider”, um Boeing 767 da Air Canada em 1983, mostra como a ameaça de punição pode atrapalhar uma investigação
- A aeronave ficou sem combustível e pousou em uma pista de arrancada em Manitoba
- O comandante decolou sem medidores de combustível funcionando, o que contrariava o requisito de aeronavegabilidade de que ao menos 1 medidor de combustível deveria funcionar
- Na época, a investigação canadense ficou a cargo de uma comissão liderada por um juiz, com poder para recomendar acusações criminais contra os envolvidos
- O comandante disse que a Maintenance Central havia autorizado o voo naquele estado, mas outras pessoas presentes negaram isso
- A Maintenance Central nem sequer tinha autoridade para dar essa autorização
- Por causa da ameaça de punição, surgiu a possibilidade de que o comandante não tenha dito honestamente o motivo real, e nunca se conseguiu concluir por que ele decolou sem medidor de combustível
Histórico de segurança e conclusão
- Avalia-se que os Estados Unidos construíram a indústria aérea mais segura do mundo por meio de análise de causa raiz baseada em compromisso com transparência, justiça e verdade
- Nos 33 anos após o acidente do LAX, não houve outra colisão fatal em pista em aeroportos dos EUA com torre de controle
- Os acidentes aéreos no mundo quase desapareceram, mesmo com o tráfego aéreo crescendo ano após ano
- Em 1972, cerca de 1 em cada 200 mil passageiros no mundo não chegava vivo ao destino
- Em 2022, esse número caiu para 1 em cada 17 milhões
- Nos Estados Unidos, companhias aéreas regulares de passageiros passaram 15 anos sem um acidente fatal com queda
- A causa do acidente de Los Angeles não foi simplesmente o fato de Robin Wascher ter esquecido uma aeronave, mas sim um sistema severo em que a segurança dependia de uma única pessoa agir com consistência sobre-humana
1 comentários
Comentários do Hacker News
Uma das principais leis que melhoraram a segurança no trabalho no Reino Unido foi a Health and Safety at Work Act 1974, que impôs às organizações um dever de cuidado pelo bem-estar dos funcionários.
Um de seus princípios é levar a sério os quase acidentes. Em um treinamento que fiz há tempos, um engenheiro de saúde e segurança disse que quase acidentes são como uma “dádiva do céu”, porque ninguém se machucou, mas eles mostram exatamente o que poderia ter dado errado e como, dando à organização a chance de melhorar seus procedimentos.
Quando ocorre um acidente de trabalho real, o Health and Safety Executive aplica a lei contra grandes organizações e pode impor multas enormes, especialmente em acidentes evitáveis para os quais já havia evidências anteriores de quase acidentes.
Um acidente é a combinação de um sistema em estado perigoso com condições ambientais desfavoráveis que transformam esse risco em um acidente real.
Um quase acidente é quando o sistema estava em estado perigoso, mas as condições ambientais, por sorte, foram favoráveis e o acidente não ocorreu. Não é possível controlar as condições ambientais; a única coisa que se pode fazer é não deixar o sistema em estado perigoso.
Por isso, um quase acidente por si só já contém informações suficientes para uma boa análise pós-incidente, e as condições ambientais são, na prática, secundárias.
Quase acidentes são mesmo como uma dádiva do céu. Já participei da investigação pós-incidente de um quase acidente que, se um pequeno detalhe tivesse sido diferente, teria se parecido com isto: https://en.wikipedia.org/wiki/NOAA-19#Damage_during_manufact...
Por essa lógica, o incidente recente com o Boeing 737 também deveria ser visto como uma dádiva do céu. Na verdade, acho que esse é um bom ponto de vista, mas ainda não sabemos se essa dádiva será desperdiçada.
Vendo os vazamentos de dados que não param de acontecer, fico pensando se não daria para criar uma lei semelhante que responsabilizasse as empresas pelo tratamento seguro de dados pessoais.
Eu estava viciado nos vídeos do US Chemical Safety Board no YouTube, que explicam em grande detalhe os eventos que levam a acidentes industriais.
O padrão comum é que havia algum sinal de alerta ou quase acidente, mas, como não houve grande dano, os responsáveis o ignoraram; então, dias ou meses depois, aquele sistema falhou de uma forma totalmente previsível e causou uma tragédia.
O vazamento fatal de gás fosgênio em uma fábrica química da DuPont é um bom exemplo1
Este texto foi escrito por Kyra Dempsey, também conhecida como Admiral Cloudberg, que há tempos publica no Medium uma longa série de investigações aprofundadas de acidentes aéreos: https://admiralcloudberg.medium.com/
O texto no Medium sobre a colisão na pista de LAX está aqui: https://admiralcloudberg.medium.com/cleared-to-collide-the-c...
Ele também inclui detalhes adicionais que talvez tivessem atrapalhado o ponto principal que o texto da Asterisk queria transmitir. Por exemplo, o fato de que a controladora que cometeu o erro fatal foi uma das pessoas contratadas depois que Ronald Reagan demitiu 11.345 controladores de tráfego aéreo em 1981 e proibiu sua recontratação: https://en.wikipedia.org/wiki/Professional_Air_Traffic_Contr...
Por volta de 1986–87, a carreira de controlador provavelmente já estava devidamente preenchida por pessoal treinado, então é difícil ver uma relação entre as duas coisas. Enfiar a PATCO na discussão de um acidente de 1991 só empurra uma agenda política e não contribui para o debate.
Se quiser refinar a busca, os que incluem “possible pilot deviation” ou “number to call” são especialmente interessantes e vívidos. Não sou piloto, nem observador de aeronaves, nem tenho um interesse especial por aviões, mas, depois de cair algumas vezes nessa toca de coelho, achei bem divertido.
Cheguei até a pensar que seria legal se o entretenimento de bordo tivesse uma opção para “ouvir comunicações entre piloto e torre de controle”.
Fico curioso para saber como ela passou a escrever tão bem sobre acidentes aéreos, apesar de aparentemente não ter formação em aviação.
Ótimo texto. Concordo muito com a cultura de segurança da aviação comercial e com o compromisso de investigar e corrigir as causas-raiz
Será que agora não poderíamos aplicar os mesmos padrões aos acidentes de carro? Os mesmos erros humanos e a infraestrutura ruim continuam se repetindo, e o problema está piorando com o aumento dos SUVs e da direção distraída
Uma comunidade que alerta para os danos sutis da cultura do automóvel é https://www.reddit.com/r/fuckcars/. Se FuckCars parecer radical demais, também vale ver canais de urbanismo mais moderados: https://www.youtube.com/@OhTheUrbanity/videos , https://www.youtube.com/@NotJustBikes/videos , https://www.youtube.com/@CityNerd/videos
A dissonância cognitiva em torno desse problema é impressionante
Estamos prontos para suspender toda a operação do 737MAX porque algumas pessoas tiveram uma experiência assustadora em céu aberto, enquanto 44.000 pessoas morrem todos os anos nas estradas dos EUA, e esse número está aumentando, mas quase ninguém liga
Na maioria das faixas etárias, mortes em carros são a maior causa de morte. Nos EUA, a chance de morrer em um acidente de carro ao longo da vida é de 1 em 107. Até medidas simples e racionais para reduzir esses números absurdos são recebidas como uma violação tirânica da liberdade. Por exemplo, a medida atual na California para introduzir limitadores de velocidade
A indústria automobilística, a cultura do carro e a mentalidade centrada no automóvel nos EUA e em muitas partes do mundo estão completamente fora de controle
https://en.m.wikipedia.org/wiki/Motor_vehicle_fatality_rate_...
Descobri que as mortes em automóveis vinham caindo até 2019, mas depois a tendência se inverteu e piorou
O que aconteceu nos últimos 5 anos? Os recursos de segurança dos próprios carros estão melhorando, com coisas como frenagem de emergência. Álcool pode ser um fator, mas por que justamente nos últimos 5 anos? Os carros já vêm ficando maiores há bastante tempo, e o trabalho remoto deve ter reduzido o tempo de deslocamento. Outros países parecem estar em queda
A diferença entre carros e aviões parece ser algo assim
Aviões: às vezes erro do piloto, frequentemente problemas mecânicos ou de manutenção. Quase nunca é porque o piloto estava conduzindo de forma agressiva
Carros: às vezes erro ou inexperiência do motorista, às vezes problemas mecânicos ou de manutenção, quase sempre é porque o motorista está dirigindo de qualquer jeito
No r/fuckcars há membros que esvaziam ou rasgam os pneus de veículos que julgam “grandes demais”. Você também apoia esse tipo de abordagem?
Depois que o notjustbikes cresceu, ele abandonou a humildade e passou a pregar para quem já concorda com ele, chamando quem discorda de idiotas racistas
Escrevi nos comentários que antes eu podia recomendar os vídeos dele até para pessoas que precisavam ser convencidas, sem ter assistido antes, mas que agora isso ficou difícil; ele respondeu pessoalmente me insultando, dizendo que eu tinha acabado de descobrir o canal e não conseguia suportar a verdade
“Indo direto ao ponto: Wascher não foi punido de forma alguma.”
Vale valorizar um autor que não obriga o leitor a ir até o fim do texto para descobrir o desfecho da história
Talvez a resposta seja uma cultura/processo sem culpabilização que mantém o fluxo de informações e permite melhorias. Mas ‘sem culpabilização’ não funciona em empresas
Isso me lembrou do caso no GitLab em que alguém apagou por engano vários repositórios de forma irreversível
O GitLab lidou muito bem com o incidente e com toda a humilhação pública. Em vez de culpar a pessoa, culpou a si mesmo por não ter medidas adequadas de contingência, e vale a pena procurar e ler sobre isso
Há uns 10 anos, aconteceu algo parecido na minha equipe. Um engenheiro apagou o banco de dados de produção e, felizmente, conseguimos recuperar
O post-mortem se concentrou em “por que diabos deixamos isso ser possível?”. Se minha memória não falha, essa pessoa ficou na empresa por mais 8 anos, e nós também corrigimos o problema no sistema
Depois de ler post-mortems sem culpabilização na área médica, sempre digo à equipe: se médicos conseguem fazer post-mortems sem culpabilização mesmo depois de alguém morrer, nós também conseguimos
Também me lembrei de uma thread no Reddit0 sobre alguém que usou por engano credenciais com permissão de escrita que estavam na documentação de onboarding e derrubou o banco de dados de produção. A pessoa envolvida no caso do GitLab também participou da conversa
Material relacionado: análise CAST http://sunnyday.mit.edu/CAST-Handbook.pdf
É uma abordagem focada em aprender o máximo possível sobre todos os fatores que contribuíram para um acidente. Ela abrange várias abordagens, incluindo análises sem culpabilização, e considera que cada fator não tem uma única “causa”, mas que diferentes fatores formam uma rede de interações
Implicando com o título: provavelmente você nunca sofreu uma queda de avião. Se tivesse sofrido, não estaria lendo este texto :)
Quem ficou curioso a ponto de chegar até esta seção de comentários deveria reservar um tempo para ler o manual CAST
Ele mudou não só minha forma de enxergar acidentes, mas também organizações e o mundo. Deveria ser leitura obrigatória para qualquer pessoa em posição de responsabilidade
Há muito tempo quero escrever uma resenha ou resumo no blog, mas o conteúdo útil é tão denso que é difícil compactar ainda mais. Por isso ainda não publiquei; então peço que relevem as partes ásperas. Quando desisti pela última vez, o rascunho estava assim: https://two-wrongs.com/root-cause-analysis-youre-doing-it-wr...
Na Suíça há um político impressionante que sobreviveu a uma avalanche (1993) e a uma queda de avião1 (2001)
[1]https://en.wikipedia.org/wiki/Crossair_Flight_3597
https://en.wikipedia.org/wiki/Jacqueline_Badran
Em um mundo contrafactual em que as companhias aéreas fossem piores em evitar quedas, a taxa de sobrevivência em quedas provavelmente também seria menor
Casos de aviões colidindo entre si no solo a velocidades muito baixas podem distorcer as estatísticas, mas dá para entender o que se quer dizer com “queda de avião”
Na prática, cerca de 90% das quedas de avião são sobrevivíveis, e as pessoas chegam a ler sobre o próprio acidente
Você quis dizer que sofrer uma queda de avião implica necessariamente morrer? Isso claramente não é verdade
Há casos em que há sobreviventes mesmo em quedas fortes o bastante para explodir
Uma análise de causa raiz bem conduzida é realmente satisfatória. Para chegar à “resposta certa”, uma cultura sem culpabilização é absolutamente essencial
Ao revisar incidentes grandes ou de alto impacto em várias equipes da empresa, o momento ideal é quando as pessoas envolvidas investigam a fundo o estado central e a sequência de eventos que causaram o incidente. O foco fica em ações e resultados, incluindo as ações no centro do incidente, as ações ao redor e até ações de quem não sabia de nada previamente
Para chegar a esse nível, é preciso haver um grau muito alto de confiança em si mesmo, nos colegas e na organização
Depois de passar por isso direito algumas vezes, surge um princípio simples. Se um mecanismo depende da perfeição humana, ele acabará falhando. A discussão seguinte quase sempre é “o que fazemos agora?”. Precisamos de proteções contra a imperfeição humana? O custo de implementação é compatível com o valor do que se quer proteger? Podemos aceitar a imperfeição humana nessa situação?
Organizações capazes de ter discussões nesse nível têm uma vantagem clara na execução
É um texto bem escrito. Gostei especialmente de como ele mostra que o pensamento de longo prazo é mais poderoso que o de curto prazo. Também mostra uma organização que não usa esperança como estratégia
Acho errado focar em “ausência de culpa”. O que gera resultados melhores é uma cultura de responsabilidade, e isso começa com líderes que participam e assumem responsabilidade. A culpa, em muitos aspectos, é o oposto de assumir responsabilidade, mas é possível ter uma cultura sem culpabilização e ainda assim não ter uma cultura de responsabilidade. Uma cultura de culpa é sempre uma cultura de irresponsabilidade
A ausência de culpa foi resultado de os líderes escolherem ativamente assumir responsabilidade pelo problema. Foi dizer: “a responsabilidade por esta tragédia não é de um indivíduo, mas da nossa organização”, “não foi o controlador de tráfego aéreo, fomos nós que causamos isso por negligência sistêmica”
A razão pela qual a Boeing ainda tem problemas é que a liderança da Boeing não assumiu responsabilidade. Os líderes da Boeing não disseram “eu criei um sistema de incentivos e punições que produz aviões inseguros”, e por isso ainda surgem problemas de segurança
O paradoxo da liderança está em que “o líder é responsável pelo comportamento da organização, mas esse comportamento surge das decisões individuais dos seguidores”
Se o controlador de tráfego aéreo não cometeu o erro conscientemente, então isso é um problema evidente que a liderança precisa resolver. A liderança tem a responsabilidade de promover mudanças, e a culpabilização teria impedido essa mudança
O almirante Rickover levou essa cultura de responsabilidade para a Marinha nuclear, e essa organização tem um histórico de segurança bastante bom. Este texto se parece muito com coisas que li sobre a tradição de engenharia da Marinha dos EUA. Alguns textos curtos bons para ter um gostinho do almirante Rickover:
https://www.ans.org/news/article-1592/caught-in-the-leadersh... https://govleaders.org/rickover.htm
Tenho certeza de que, se o autor ainda não leu sobre o almirante Rickover e sua filosofia, vai gostar da leitura
Quem gostou deste texto também provavelmente achará Extreme Ownership interessante. É um livro muito, muito, muito melhor do que a capa e o subtítulo fazem parecer, e se aplica a todas as funções no Vale do Silício
Rickover é uma figura interessante para ler de modo geral. Há várias versões de suas “regras”; um conjunto está aqui:
https://www.linkedin.com/posts/kelly-robinson-phd-92842b6_ri...
Outro conjunto está colado abaixo
Há dois pontos que quero enfatizar. Ele não apenas criou uma organização com altíssima consciência de segurança, como também criou uma organização surpreendentemente inovadora do ponto de vista técnico, nascida apesar da grande resistência da Marinha dos EUA
Pense não só em construir um reator nuclear pequeno que nunca havia sido feito, mas em tentar construir um reator que pudesse ser colocado em um submarino. Não era um objetivo técnico fácil. Além disso, ele tentou cumprir isso enfrentando a resistência dos escalões mais altos da organização à qual dedicou a vida, incluindo até tentativas de removê-lo completamente
Ele não era uma pessoa perfeita, mas suas realizações foram consideráveis. Vale muito a pena ler mais sobre ele, especialmente se você trabalha com engenharia mecânica
O segundo conjunto de regras de Rickover:
Regra 1: Com o passar do tempo, os padrões de qualidade devem subir e ir muito além do que qualquer padrão mínimo exige
Regra 2: As pessoas que operam sistemas complexos devem ser altamente competentes
Regra 3: Supervisores devem encarar más notícias quando elas chegam e escalá-las até um nível alto o suficiente para que o problema possa ser resolvido
Regra 4: É preciso ter um respeito saudável pelos perigos e riscos do próprio trabalho
Regra 5: O treinamento deve ser contínuo e rigoroso
Regra 6: Todas as funções de reparo, controle de qualidade e suporte técnico devem estar integradas
Regra 7: A organização e seus membros devem ter a capacidade e a disposição de aprender com erros do passado
Ainda neste mês, na Suíça, houve um julgamento em que um controlador de tráfego aéreo foi acusado e condenado por dar uma instrução errada a uma aeronave militar, fazendo-a colidir com uma parede rochosa
Foi bastante interessante de acompanhar por causa das várias implicações de um veredito de culpa ou inocência, e também houve bastante cobertura da imprensa
https://www.swissinfo.ch/eng/swiss-military-jet-crash--publi...
https://www.swissinfo.ch/eng/air-traffic-controller-blamed-f...
Isso foi em um tribunal militar, não em um tribunal civil. Mesmo que controladores de tráfego aéreo civis e militares trabalhem todos na mesma empresa, a Skyguide, os procedimentos podem ser diferentes nesses casos.
É uma expressão fácil de dizer, mas, quando eu era acordado às 3 da manhã durante o plantão por causa de uma bagunça criada por outra pessoa, “sem culpabilização” não era minha primeira reação.
Ainda assim, chegar à raiz do problema, fazer com que todos os envolvidos proponham soluções e melhorar continuamente os runbooks é claramente o melhor caminho. Claro, isso é reativo, mas diretrizes preventivas não conseguem quebrar coisas com tanta criatividade quanto o tráfego de produção.
Eu não culparia pessoalmente alguém por uma falha estranha ou acidental, mas a pergunta central é: “por que isso aconteceu?”
Ainda assim, você ficará para sempre marcado como aquele maldito sujeito que causou uma falha no banco de dados no Natal. Talvez você não tivesse escolha, mas ainda assim vai levar xingamento.
Todos nós temos essas cicatrizes.
E então voltamos a perguntar: por que todos nós temos essas cicatrizes? Será que os sistemas com que lidamos não são bons o suficiente? A raiva local pode ser um sinal que aponta para um problema mais sistêmico. No fim, voltamos de novo à mentalidade de uma análise post-mortem sem culpabilização.