Como o pronto-socorro de Las Vegas respondeu a um incidente com vítimas em massa (2017)
(epmonthly.com)- O pronto-socorro do Sunrise Hospital, em Las Vegas, recebeu mais de 215 pacientes com ferimentos penetrantes por arma de fogo logo após o ataque a tiros em um show, e reorganizou todo o fluxo do hospital com um plano de resposta a vítimas em massa que já havia sido pensado com antecedência
- A resposta central foi abrir todas as salas de cirurgia, chamar imediatamente equipes de cirurgia, anestesia, enfermagem e perfusão, e então mobilizar funcionários das alas para o pronto-socorro por meio de um code triage
- Em vez de colocar etiquetas físicas, os pacientes eram enviados diretamente para zonas físicas, economizando tempo; também foi criada uma categoria intermediária de risco, a orange tag, para monitorar de perto pacientes que poderiam piorar em breve
- Sempre que surgiam gargalos em Pyxis, sangue O negativo, kits de dreno torácico, ventilators, CT e laudos de X-ray, os procedimentos no local eram ajustados para manter o fluxo de pacientes
- Em 6 horas foram realizadas 28 cirurgias de controle de danos e, nas primeiras 24 horas, 67 cirurgias; por volta das 5h, cerca de 7 horas após o início do incidente, a disposition da maioria dos 215 pacientes oficiais estava concluída
Reconhecimento do incidente e plano acionado imediatamente
- O Sunrise Hospital recebeu o alerta de incidente com vítimas em massa em Las Vegas por EMS telemetry; naquele momento, havia no pronto-socorro 4 médicos de emergência, 1 cirurgião de trauma e 1 residente de trauma
- Pelo rádio da polícia perto do local, ouviram-se as expressões “automatic fire” e “country music concert”, e a situação foi interpretada como disparos de arma automática contra uma multidão de mais de 10 mil a 20 mil pessoas em um espaço aberto
- Kevin Menes já vinha repetindo mentalmente, havia tempos, um plano prévio para um cenário de vítimas em massa
- Ele fazia perguntas difíceis com antecedência e pensava nas soluções
- Simulava repetidamente para não ser bloqueado por barreiras mentais em uma situação real
- A primeira instrução foi abrir todas as salas de cirurgia e chamar imediatamente ao hospital o pessoal necessário
- Entre os chamados estavam scrub techs, nurses, perfusionists, anesthesiologists, surgeons etc.
- As trauma nurses foram orientadas a esvaziar todas as áreas de atendimento e preparar IV bilateral de 14 a 18 gauge, caso os pacientes piorassem
Conversão do espaço do pronto-socorro em um sistema de triagem
- Quando o code triage do hospital começou, funcionários dos andares superiores desceram ao pronto-socorro trazendo gurneys e pessoal
- Leitos vazios do pronto-socorro e cadeiras de rodas foram levados para a ambulance bay, e todos os funcionários capazes de empurrar pacientes — equipe de limpeza, EKG techs, CNAs etc. — foram posicionados na ambulance bay
- Depois de examinar um paciente, Menes gritava o destino, como “Rapid Track”, “Station Four”, “Station Two” ou “Station One”, e os funcionários levavam o paciente à área correspondente
- As áreas de pacientes foram divididas conforme a estrutura do pronto-socorro
- Station 1: red tag, principais casos de ressuscitação
- Station 2: orange tag, pacientes que ainda não haviam deteriorado, mas tinham ferimentos por arma de fogo em regiões críticas
- Station 4: yellow tag, pacientes com ferimentos por arma de fogo em tronco, pescoço ou porção proximal dos membros, mas aparentemente estáveis
- Rapid Track / Med Room: green tag, sob responsabilidade de 2 PAs, com monitoramento de piora
- A “Death Beds” da Station 3 ficava em uma sala separada, fora do campo de visão da estação de enfermagem, por isso foi dada a orientação de não colocar ali pacientes com ferimentos por arma de fogo
Orange tag e decisões centradas no fluxo
- No plano de Menes, a orange tag não era uma classificação de livro-texto
- Pacientes com ferimentos por arma de fogo em áreas críticas, mas que ainda não haviam entrado em colapso
- Pacientes que se esperava que piorassem no fim da Golden Hour
- Pacientes com alta probabilidade de se tornarem os próximos red tags entre o tratamento dos red tags e a transferência para a sala de cirurgia
- Os red tags eram ressuscitados por médicos de emergência e depois enviados ao Trauma 3 ou Trauma 4, onde o cirurgião de trauma definia a prioridade para a sala de cirurgia
- Em traumas penetrantes em massa, a sala de cirurgia era o gargalo central para conter sangramentos e salvar vidas
- Como não havia monitores suficientes, a equipe dependia de avaliação clínica: olhar para o paciente e palpar o pulso carotídeo
- Em vez de gastar muito tempo decidindo quais exames fazer primeiro, priorizava-se estabilização e transferência para a sala de cirurgia
- Os primeiros pacientes chegaram em carros de polícia, 3 a 4 por veículo, entrando deitados no assoalho e no banco traseiro
- Alguns dos primeiros pacientes a chegar estariam próximos de black tag pelos critérios de livro-texto, mas Menes não classificou nenhum imediatamente como black tag
- Mesmo pacientes suspeitos de óbito eram enviados à Station 1 para que outro médico confirmasse junto
- Ele considerava que a black tag só era justificada se dois médicos concordassem que o paciente estava morto
Classificação em campo e onda inicial de pacientes
- Com base em sua experiência em SWAT e como médico de emergência, Menes usou um julgamento visual que chamava de “Applied Ballistics and Wound Estimation”
- Observava a localização do ferimento por arma de fogo para estimar a balística e as lesões internas
- Avaliava se o paciente iria piorar naquele momento, em alguns minutos ou em uma hora
- Até o tempo de usar etiquetas físicas foi poupado: os pacientes eram enviados diretamente às zonas físicas
- Pacientes com ferimentos por arma de fogo no pescoço ou no tórax, mas acordados e capazes de conversar, eram levados para a área orange
- Ele considerava que havia possibilidade de piora em cerca de 30 minutos
- Os red tags precisavam sair para a sala de cirurgia para que, quando um orange virasse red, houvesse capacidade de resposta
- Em 30 a 40 minutos, cerca de 150 pessoas entraram no pronto-socorro, com 5 a 6 pacientes sendo retirados de cada vez de viaturas, picapes, ambulâncias e outros veículos
- Depois, a classificação na ambulance bay foi passada para Deb Bowerman RN, e Menes entrou na Station 1 para resolver atrasos na ressuscitação dentro do pronto-socorro
Remoção de gargalos em medicamentos, sangue e imagem
- A Station 1 estava lotada de pacientes, com gente até nos corredores, e os médicos intubavam simultaneamente 3 pacientes com ferimentos por arma de fogo lado a lado
- Quando o procedimento de esperar a leitura de impressão digital para retirar medicamentos do Pyxis virou gargalo, o farmacêutico do pronto-socorro foi solicitado a trazer todo o etomidate e succinylcholine disponíveis no hospital
- Todo o sangue O negativo disponível também foi trazido do banco de sangue, e as enfermeiras deixavam medicamentos e sangue em bolsos ou em locais próximos para acelerar o fluxo de ressuscitação
- Para evitar que pacientes com ferimentos por arma de fogo na cabeça travassem o pronto-socorro, pacientes com altered isolated GSW to head eram intubados, faziam CT e eram enviados à Trauma ICU para aguardar a chegada da neurocirurgia
- Quando surgiu um gargalo no CT, o CT tech permanecia na sala de controle apenas apertando os botões, enquanto enfermeiras colocavam os pacientes em fila no ambulance hallway em frente ao CT, cuidando do monitoramento e auxiliando no transporte
- Esse método foi chamado de CT Conga Line
- Entre os pacientes green tag, aqueles com ferimentos por arma de fogo nos membros precisavam de X-ray por risco de fratura ou fratura exposta
- Um radiologist foi levado ao pronto-socorro e colocado ao lado do X-ray tech
- Ele olhava a tela do equipamento portátil, dava o laudo na hora e decidia a disposition
Atendimento em campo contornando a falta de equipamentos
- Na Station 2, duas pacientes mulheres em uma mesma sala foram intubadas e receberam 4 drenos torácicos; depois foram enviadas à Station 1 para receber prioridade cirúrgica
- Nos red tags iniciais, não foram feitos FAST nem CT, e também não foram realizados central line ou needle decompression
- Se um paciente com ferimento por arma de fogo no tórax piorava, era feito imediatamente um diagnostic chest tube
- Quando acabaram os thoracostomy trays, foram usados suture kits e scalpels
- A incisão era feita até a costela
- A pleura era aberta com needle driver ou Mosquito clamp
- O mesmo suture kit era usado para fixação
- Quando acabaram os chest tubes, um ET tube foi usado temporariamente como chest tube enquanto se aguardavam mais materiais
- Naquela noite, não foi feita thoracotomy; esse tempo foi usado para estabilizar pacientes red e orange tag
- Quando os ventilators ficaram escassos, preparou-se um método para conectar 2 pacientes de porte e tidal volume semelhantes a um único ventilator, ajustar o tidal volume para o dobro e usar Y tubing
Acesso IV e piora no fim da Golden Hour
- Foi importante garantir IV bilateral em todos os pacientes desde o começo
- O IV era colocado enquanto o estado vascular do paciente ainda estava bom
- Assim, caso piorasse depois, transfusão e estabilização podiam avançar rapidamente
- Não era preciso perder tempo tentando acessar veias colapsadas após a deterioração
- No fim da Golden Hour, pacientes yellow tag da Station 4 também começaram a piorar para red tag
- Duas mulheres com ferimentos por arma de fogo no pescoço e expanding hematoma foram intubadas; uma delas recebeu chest tube, e ambas foram encaminhadas à Station 1 e à sala de cirurgia
- Quando vários pacientes da Station 4 pioraram ao mesmo tempo, eles foram reunidos em um só lugar, com as camas dispostas como pétalas; foram administrados medicamentos, intubação, transfusão e chest tubes em vários pacientes, que então foram passados à Station 1
Reforço de pessoal e briefing de papéis
- Os médicos de emergência recém-chegados recebiam um briefing curto sobre a disposição do pronto-socorro, os procedimentos alternativos em uso e o papel que assumiriam
- Menes dizia aos médicos que chegavam: “You’re a shark. Get out there and find blood!”, para que procurassem entre os pacientes aqueles que estavam morrendo
- Em poucas horas, centenas de médicos, enfermeiros e profissionais midlevel chegaram ao hospital para apoiar
- Um dos últimos grandes casos de ressuscitação foi o de um paciente com ferimento por arma de fogo na lateral direita do tórax
- Ele entrou em choque por pneumothorax no lado oposto
- Após left diagnostic chest tube e administração de sangue, a pressão arterial estabilizou
- Foi levado à sala de cirurgia, e depois se confirmou uma transected aorta
- Segundo relatos, esse paciente sobreviveu e recebeu alta
Resultados e lições consolidadas
- A contagem oficial foi de 215 pessoas com ferimentos penetrantes por arma de fogo, mas o número real foi maior
- Alguns pacientes green tag saíram andando sem se registrar, dizendo “não estou tão mal assim”
- Estima-se que o número real de pacientes tenha passado de 250
- A equipe cirúrgica realizou 28 cirurgias de controle de danos em 6 horas e 67 cirurgias nas primeiras 24 horas
- Por volta das 5h, cerca de 7 horas após o início do incidente, a disposition da maioria dos 215 pacientes oficiais estava concluída
- Isso equivale a processar cerca de 30 pacientes com ferimentos por arma de fogo por hora
- As lições do “Controlled Chaos” se concentram em remover gargalos para que os pacientes cheguem ao definitive care
- Flow is king: é preciso eliminar gargalos para que o paciente chegue ao definitive care
- Colocar pacientes em zonas físicas claras reduz o tempo gasto preenchendo tags
- A orange tag permite concentrar esforços nos pacientes mais graves enquanto se monitora de perto quem está prestes a piorar
- Se faltarem ventilators, é possível parear pacientes de tamanho semelhante, dobrar o tidal volume e compartilhar um ventilator com Y tubing
- Cenários difíceis devem ser repetidos mentalmente com antecedência
- Se faltarem monitores, é preciso manter os pacientes no campo de visão e usar julgamento clínico para identificar quem está piorando
1 comentários
Opiniões no Hacker News
A principal lição do autor é que “o fluxo é rei”, mas o que mais impressionou foi o fato de as pessoas terem recebido liberdade para fazer seu trabalho
Foi algo como não restringir o acesso dos enfermeiros aos medicamentos, deixar o técnico de CT se concentrar em sua função principal, permitir que os médicos do pronto-socorro circulassem e delegar a triagem aos enfermeiros. O sucesso aqui veio de atribuir responsabilidade às pessoas e confiar nelas
Muitos procedimentos hospitalares são projetados para tempos normais e, em tempos normais, são bons procedimentos. Eles fazem com que os resultados sejam verificados duas vezes, dão ao radiologista tempo para tomar a decisão correta, garantem que o medicamento certo chegue à pessoa certa e que o paciente esteja devidamente preparado para o procedimento. Isso leva tempo, mas são processos que elevam o resultado esperado de 95% para 99%
Mas, neste caso, o resultado esperado era uma catástrofe próxima de 0%. Havia 250 pessoas chegando, e todos que entravam poderiam em breve se tornar mortos. Nesse ponto, o fluxo realmente é rei, e conseguir um resultado esperado de apenas 50% já seria uma melhora enorme. Na prática, parece ter ficado em torno de 65%. Então era preciso empurrar o máximo possível de pessoas para a sala de CT, fazer o radiologista tomar decisões quase instantâneas e, mesmo que uma enfermeira tivesse dado o remédio errado, era pouco provável que isso fosse a causa da morte do paciente, então era preciso seguir para o próximo
A verdadeira lição é reconhecer quais são as apostas da situação e agir de acordo com elas. É preciso olhar qual resultado importa e quais atividades aproximam você do resultado desejado. Às vezes, cautela e cuidado são a resposta; outras vezes, é preciso fazer a melhor estimativa, executar e aceitar as consequências
Grandes elogios ao autor e às pessoas que criaram um sistema que permitiu que ele agisse assim. Durante aquelas 6 horas, eles provavelmente violaram quase todas as regras do manual. Também houve muitos desastres que se agravaram muito porque as pessoas não reconheceram a situação extrema e não responderam com flexibilidade
Verificar duas vezes se o paciente está recebendo o medicamento correto é muito importante em 99% dos casos. Um radiologista interpretar raios X de forma assíncrona é mais eficiente em termos de vazão em 90% dos casos. Colocar a pessoa mais experiente na triagem também costuma ser o melhor uso do tempo e salva vidas
Mas essas premissas deixam de valer em um incidente com múltiplas vítimas
Em muitas organizações, cumprir o processo é mais importante do que obter bons resultados. É interessante que, pelo menos naquele momento naquele hospital, não tenha sido assim
Não seria de esperar que os resultados fossem melhores se os mesmos pacientes tivessem chegado no ritmo normal de operação?
No dia a dia, o processo de conferir medicamentos e doses reduz erros médicos e salva vidas. Em condições normais, eu não gostaria de ser operado por um cirurgião tão exausto que, como o autor descreve, não consegue entender as palavras na página
Há momentos em que o problema é esmagador em relação aos recursos disponíveis. Momentos em que simplesmente dar conta se torna mais importante do que dar conta perfeitamente. Mas acho que a lição está em decidir quais concessões salvarão mais vidas
Para alguém como o médico aqui, que sabe que “o melhor que dá para fazer com o que temos” fica muito aquém de “a melhor assistência médica que podemos oferecer”, isso deve pesar ainda mais
Em uma obra, diziam que os soldadores já estavam trabalhando no máximo, mas, na prática, eles estavam movendo peças e chapas de aço e depois soldando
Do ponto de vista de um especialista em eficiência, maximizar a soldagem significava que os soldadores soldassem o tempo todo. Outras pessoas deveriam trazer as peças de metal a serem soldadas
Não fazer o responsável pelo CT colocar e retirar os pacientes pessoalmente entre os exames de CT é um exemplo clássico. O técnico de CT e o equipamento de CT precisavam continuar funcionando o máximo possível, e outras pessoas sem essa habilidade deveriam cuidar do transporte dos pacientes
“O Dr. Greg Neyman era residente um ano à minha frente e estudou o uso de ventiladores mecânicos em situações de múltiplas vítimas. O método que ele concebeu era, quando houvesse duas pessoas de porte físico e volume corrente aproximadamente semelhantes, dobrar o volume corrente e conectá-las a um único ventilador mecânico com um tubo em Y.”
Essa técnica foi posteriormente aplicada durante a pandemia de COVID-19, quando a demanda por ventiladores mecânicos era alta e a oferta, baixa
https://www.vice.com/en/article/this-risky-hack-could-double...
É interessante que tenha sido preciso pensar tanto e improvisar a resposta
Trabalho como socorrista na Bélgica, e aqui todos os hospitais precisam ter um plano para eventos com múltiplas vítimas. As áreas de entrada de ambulâncias são construídas de modo que possam ser transformadas em alas de triagem, leitos extras ficam guardados por perto, e muitas vezes há também uma sala de comando dedicada
O ato de planejar faz com que você fique mais preparado para certas contingências e aumenta a chance de responder melhor ao que de fato acontece. Ainda assim, algum grau de improviso sempre será necessário
Não quero implicar com as palavras, mas uma sala de comando dedicada parece boa no papel, porém neste caso parece quase o oposto do que era necessário
Enquanto escrevia este comentário, descobri que essas caixas foram inspiradas nos atentados a bomba de Bruxelas: https://www.shponline.co.uk/fire-safety-and-emergency/mascal...
Espero que nunca precisem ser usadas, mas no momento em que forem necessárias serão extremamente úteis
O sistema de saúde dos EUA tem muitos pontos criticáveis, especialmente em relação a custos, mas a qualidade do atendimento é boa, como em outros países ocidentais. Os médicos também são qualificados, e imagino que os médicos belgas também sejam. E, se um hospital tem pronto-socorro, é claro que ele monta um plano para eventos com múltiplas vítimas. Provavelmente todos fazem isso
O Dr. Joshua Corso era o residente-chefe de plantão na noite do tiroteio na boate Pulse, em Orlando, e a foto de seus tênis cobertos de sangue viralizou bastante
Vi uma apresentação dele em uma conferência de EMS alguns anos atrás, e foi muito marcante e cheia de insights. Ele falou de coisas em que as pessoas normalmente não pensam: em certo momento, houve um barulho forte de batidas perto do pronto-socorro, que foi confundido com um novo tiroteio, então eles reforçaram ainda mais o bloqueio. Como resultado, algumas partes da resposta ficaram mais difíceis, como levar pacientes do pronto-socorro para as salas de cirurgia
Não sou fã de Orson Scott Card, mas gostei muito da Shadow Series, que aborda o mundo de Ender's Game pelo ponto de vista de Bean
Em um dos livros, Bean explica assim seu estilo de liderança
“Eu sempre vou explicar por que algo é importante e por que fazemos desta forma. O motivo é que, se um dia estivermos em uma situação em que eu não consiga dar ordens, vocês saberão o que eu priorizaria e como eu pensaria. Além disso, se eu conseguir dar ordens, mas não as explicar, vocês entenderão que é simplesmente porque não há tempo e que provavelmente há um bom motivo, e então executarão a ordem imediatamente”
Parece que este pronto-socorro operava de maneira parecida
Achei surpreendente que os laudos tenham saído mais rápido quando o radiologista trabalhou junto com o técnico de raio-X
Na época em que eu fazia raios-X, um radiologista rápido conseguia interpretar um conjunto de filmes em cerca de 1 minuto
Eu conseguia fazer raio-X de 6 pacientes por hora e, nesse meio-tempo, também fazia entrada de dados, cobrança e orientação até a sala de exames. Mesmo eliminando a burocracia, duvido que ficasse mais de duas vezes mais rápido
Havia apenas um técnico, que atendia um paciente por vez, sumia com frequência e, mesmo quando estava presente, passava mais tempo tentando convencer o equipamento a enviar a imagem ao prontuário eletrônico do que fazendo o exame de fato
Achei que, se o processo fosse organizado, seria possível aumentar o throughput em pelo menos 4 vezes, e também quadruplicar a utilização dos equipamentos caros. Só para esse paciente, pelo menos 45 minutos, provavelmente mais, foram desperdiçados em coisas sem valor real
Corrigir isso na prática seria complicado, mas em uma emergência é fácil imaginar uma melhora de 4 vezes no throughput ao pular a integração com o prontuário eletrônico e a papelada, tirar as imagens e ter alguém na sala para interpretá-las na hora. Mesmo que a produtividade individual do médico que interpreta caia em relação a quando ele vê tudo no consultório, ainda assim é possível
Se dois técnicos pudessem compartilhar um radiologista, talvez fosse 8 vezes, não 4
Interpretando no local, dá para decidir o próximo passo antes que o paciente saia do equipamento e encaminhá-lo diretamente para o tratamento indicado pelo resultado do exame
Também senti a sugestão de que eles economizaram tempo contornando o prontuário eletrônico complexo e os sistemas de cobrança. O autor diz que o radiologista viu as imagens diretamente na “tela pequena” do próprio equipamento
Quando quase quebrei o tornozelo e fui ao pronto-socorro, o sistema estava fora do ar, e o médico fez exatamente isso com o técnico em radiologia no console do equipamento, em vez de usar uma estação PACS
Em um evento com múltiplas vítimas nesse tipo de sistema, normalmente existe uma opção de “emergency entry” para inserir o paciente manualmente e iniciar o exame. Em vez do fluxo normal de documentação, faz-se o exame primeiro e acerta-se tudo depois
A prioridade foi reduzir o tempo de espera dos pacientes, ou seja, baixa latência, mais do que o número de raios-X por hora
Por exemplo, por mais rápido que um especialista em raio-X trabalhe, não adianta se os resultados voltarem aos pacientes em grandes lotes apenas uma vez por hora. Os pacientes podem não estar vivos antes de receber esses resultados
É muito bom ver pessoas competentes fazendo as coisas acontecerem em uma crise. Liderança em crise é uma habilidade rara
“Passei anos planejando como lidar com um MCI, mas quase não compartilhei isso porque achava que as pessoas poderiam pensar que eu era louco.”
Isso é um problema enorme
São materiais de tabelas de classificação para incidentes com múltiplas vítimas
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459369/
https://www.nj.gov/health/ems/documents/ems-task-force/disas... [PDF]
https://en.wikipedia.org/wiki/Triage_tag
https://www.boundtree.com/triage-tags/c/269?srsltid=AfmBOoq-... [ARTIGO À VENDA]
Se você se interessa por esse tipo de psicologia de desastres e planejamento, The Unthinkable, de Amanda Ripley, também pode ser uma leitura interessante
Trata de vários desastres famosos e dos ambientes que os moldaram. Também dá conselhos sobre a psicologia das vítimas de desastres, como se preparar enquanto indivíduo e como se preparar enquanto comunidade
Foi um livro recomendado por um socorrista que ministrava um curso de TECC, e achei a leitura muito interessante. Também gostaria de receber outras recomendações em áreas semelhantes